Некоторые особенности медицинской карты

Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра. Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.

Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):

• результаты анализов (если они проводились) — оригиналы либо копии;
• выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
• медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
  медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания;
• сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
• сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
• рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.

При обследовании стоматологического больного обязательным этапом является заполнение зубной формулы, отражающей состояние твердых тканей зубов, целостность зубных рядов.

Групповая формула зубов взрослого человека показывает число зубов в каждой группе на половинах челюстей:

3 2 1 2 2 1 2 3

3 2 1 2 2 1 2 3

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена следующая запись формулы зубов: цифрами обозначается каждый зуб и каждая половина верхней и нижней челюсти, причем возрастание числового значения идет по часовой стрелке.

1 2

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

3 4

При записи формулы зуба этим способом та или иная половина челюсти обозначается на значком, а соответствующей цифрой. Например, чтобы записать формулу II моляра нижней челюсти слева, ставится обозначение 37 (3 — левая половина нижней челюсти, 7 — II моляр).

Существует также графическое отображение зубных рядов, где каждый зуб обозначен его порядковым номером при отсчете от центра. Формула постоянных зубов выглядит следующим образом:

3 2 1 2 | 3 2 1 2

2 1 2 3 | 2 1 2 3

Для обозначения зубов молочного прикуса используют римские цифры:

V IV III II I | I II III IV V

V IV III II I | I II III IV V.

4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:

Таблицы, фильмы, муляжи.

5. Практическая работа:

Название практической работы:

- профилактический осмотр, опрос и сбор анамнеза;

- заполнение карты пациента

Цель работы:научиться проводить профилактический осмотр.

Методика выполнения работы:

Необходимые материалы: карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска, лоток с набором стандартных инструментов.

Порядок выполнения работы:

1.Опрос

2.Профилактический осмотр

3.Заполнение карты обследования

Результаты работы и критерии оценки:грамотно заполненная карта обследования.

6.Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

-основные методы обследования стоматологического больного

-дополнительные методы обследования стоматологического больного

7. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1.Из каких разделов состоит медицинская карта стоматологического больного.

2.Кем заполняется паспортная часть медицинской карты стоматологического больного.

3.Схема обозначения зубной формулы, предложенной Международной стоматологической федерацией FDI

4.Формула постоянных зубов

5. Формула молочных зубов.

8.Хронокарта учебного занятия:

• Ор­га­ни­за­ци­он­ная часть (при­вет­ст­вие, за­пол­не­ние жур­на­ла по­се­ще­ний за­ня­тий, оцен­ка внеш­не­го ви­да сту­ден­та, со­стоя­ния ме­ди­цин­ской оде­ж­ды, на­ли­чия ме­ди­цин­ских пер­ча­ток, за­щит­ных ма­сок, оч­ков, смен­ной обу­ви) – 5 минут
• Оп­ре­де­ле­ние пре­по­да­ва­те­лем те­мы за­ня­тия, це­ли за­ня­тия и за­дач, на­прав­лен­ных на её вы­пол­не­ние – 15 ми­нут.
• Опрос сту­ден­тов – 35 ми­нут.

• Приём пациентов - са­мо­стоя­тель­ная ра­бо­та сту­ден­тов (кон­троль и по­мощь пре­по­да­ва­те­ля), про­дол­жи­тель­ность это­го эта­па – 45 минут.
• Кон­троль вы­пол­не­ния прак­ти­че­ской час­ти, заполнение истории болезни – 15 минут
• Подведение итогов занятия, за­да­ние на дом – 10 ми­нут.

9. Самостоятельная работа студентов:

Заполнение рабочей тетради для внеаудиторной самостоятельной работы.

2. Перечень учебной литературы к занятию:

· Максимовский Ю.М. с соавт. Терапевтическая стоматология. М., 2002,с. 20-27

· Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. М., 1997, с. 11-16.

· Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. М.,2007, с. 52-90.

· Пожарицкая Л.Р. Фантомный курс по терапевтической стоматологии. М., 2005, с. 11-26.

· Муравьянникова Ж.Г. Профилактика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д, 2004, с.57-75.

· Трезубов В.Н. с соавт. Стоматологический кабинет: оборудование, материалы, инструменты. Санкт-Петербург,2002, с.5-27.

· Арутюнов С.Д., Царев В.Н. Основы применения современных методов стерилизации и дезинфекции в стоматологической практике. М.,2003, 74с

· Агапов В.С., Тарасенко С.В. Внутрибольничные инфекции в хирургической стоматологии. М., Медицина – 2002.-255с.

· Олейник И.И. Микробиология и иммунология полости рта. В кн. «Биология полости рта» // Под ред. Е.В.Боровского. – М., Медицина.- 1991-СМ.226-260.

· Новая система дезинфекции// Медицинский бизнес,1998.-№4 (спец.выпуск №2-стоматолог-практик) С.6.

Модуль №1

Вопросы к модулю

1. Организация терапевтического отделения стоматологической поликлиники.

2. Санитарно-гигиеническими требованиями для организации терапевтического кабинета

3. Дать определение - СК, КЕО.

4. Организация текущих санитарно-гигиенических мероприятий в стоматологических кабинетах

5. Порядок сбора, хранения и удаления отходов в лечебно-профилактических учреждениях

6. Стерилизация, этапы.

7. Дезинфекция, методы и средства.

8. Предстерилизационная очистка инструментов на терапевтическом приеме.

9. Собственно стерилизация, методы и средства

10. Оборудование стоматологического кабинета и правила техники безопасности при работе с ним.

11. Принцип устройства и работы современной стоматологической установки, наконечников.

12. Стоматологический инструментарий, используемый на терапевтическом приеме.

13. Меры по профилактике заражения ВИЧ-инфекцией и вирусного гепатита В, С медицинского персонала

14. Растворы для дезинфекции

15. Пробы для контроля качества стерилизации

16. Эргономические основы организации рабочего места врача-стоматолога.

17. Особенности работы в четыре руки.

18. Обязанности ассистента врача-стоматолога.

19. Учетная форма 043/У

20. Правила заполнения паспортной части медицинской карты стоматологического больного

21. Правила заполнения зубной формулы

22. Способы обозначения зубной формулы (схемы)

23. Из каких разделов состоит медицинская карта стоматологического больного.

24. Кем заполняется паспортная часть медицинской карты стоматологического больного.

25. Схема обозначения зубной формулы, предложенной Международной стоматологической федерацией FDI

26. Формула постоянных зубов

27. Формула молочных зубов.