Показания к хирургическому лечению при желудочных и дуоденальных язвах
Абсолютными показаниями считают:
перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции.
Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения:
1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;
2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);
3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;
4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;
5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;
6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;
7) социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом;
·непереносимость компонентов медикаментозной терапии.
Раздел 4 вопрос
Дуаденальные и желудочные язвы, осложненные кровотечением. Диагностика, хирургическая тактика.
Клиническая картина и диагностика.Ранними признаками острой массивной кровопотери являются:
внезапная слабость,
головокружение,
тахикардия,
гипотония,
иногда обморок.
Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи")
Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком которых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кровотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой.
Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения — уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.
При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больного. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.
Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследования различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:
С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тяжести кровопотери.
I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.
II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное давление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.
·степень— острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержание гемоглобина менее 100 г/л).
·степень — массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, содержание гемоглобина менее 80 г/л)
Лечение:
Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекреторные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промывают холодной водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков крови и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию.
Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Успешность лечения 90%. Необходимость в операции возникает редко. Применяют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефектов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию желудка.
Раздел 5 вопрос
Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Клиника, диагностика. Хирургическая тактика.
Прободение язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.
В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: 1-период внезапных острых болей (3—6ч), резкая постоянная "кинжальная" боль в эпигастрии. Быстро начинает развиваться диффузный перитонит.Положение вынужденное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный(резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания). Наличие свободного газа в брюшной полости под диафрагмой.
2- период "мнимого благополучия", через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Больной нередко становится эйфоричным.
3-период распространенного перитонита, через 8—12 ч. Состояние тяжелое: боль в животе умеренная, многократная рвота. Температура тела высокая (38—40°С), а иногда понижена. артериальное давление понижено. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует.
Рентген-высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневматоз тонкой и толстой кишки.
Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции.
Применяют:Ушивание язвы-отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или 12п.кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.
При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают разрез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем производят пилоропластику.
Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой производят в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии.
Заключительный этапхир.лечения- тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков.
При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, так как прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления содержимого желудка в свободную брюшную полость.
Раздел 6 вопрос