Медикаментозная терапия
У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД, риска ССО и сопутствующих заболеваний.
Пациенты с высоким и очень высоким риском (Рекомендации РМО АГ и ВНОК, 2008).
· САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст.
· САД > 160 мм рт.ст. при низком ДАД < 70 мм рт.ст.
· Сахарный диабет
· Метаболический синдром
· ≥ 3 факторов риска
Поражение органов мишеней:
· ГЛЖ по данным ЭКГ и ЭхоКГ
· УЗ признаки утолщения стенки артерии - ТИМ > 0,9 мм и атеросклеротическая бляшка
· Умеренное повышение сывороточного креатинина
· Увеличение жесткости стенки артерии
· Уменьшение СКФ и клиренса креатинина
· Микроальбуминурия или протеинурия
· Сопутствующие сердечно-сосудистые и почечные заболевания
При АГ I степени и отсутствии ССО возможны достижения целевого уровня АД на фоне монотерапии у 50% пациентов.
Исследование НОТ показало, что комбинированная терапия позволяет достигнуть целевые уровни АД у 94% случаев.
В настоящее время можно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и доз лекарственного средства (схема 1).
Однако пациентам с АГ 2 и 3 степени, наличием высокого и очень высокого риска ССО полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения.
У части пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств.
Для длительной АГТ необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и более стабильном контроле АД. Такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развития ССО и предупреждать поражение органов мишеней (ПОМ).
|
 |  |
Схема 1. Выбор стартовой терапии для целевого уровня АД
Для лечения АГ одновременно применяют ЛС различных групп с целью:
§ повышения эффективности терапии (в результате потенцирования действия препаратов);
§ снижения частоты развития побочных эффектов;
§ влияния на разные звенья патогенеза АГ;
§ снижения риска поражения органов-мишеней.
Рандомизированные исследования не выявили преимущества у какого-либо класса антигипертензивных ЛС в степени снижения АД. В то же время доказано, что уровень АД является не единственным фактором, определяющим прогноз. Поэтому при выборе антигипертензивного ЛС для начальной терапии необходимо учитывать все факторы риска, степень поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний. ЛС должно не только снижать АД, но и улучшать течение сопутствующего заболевания и не ухудшать качество жизни пациента. Важным является доступность ЛС для больного.
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов:
§ Диуретики.
§ b-адреноблокаторы (β-АБ).
§ Ингибиторы АПФ (иАПФ).
§ Антагонисты кальция (АК).
§ Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы и агонисты имидозолиновых рецепторов.
Недавно зарегистрирован в России и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен – первый представитель нового класса АГП, который в исследованиях эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками.
При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (табл.2).