Стандартизация передачи записей в электронную историю болезни
Электронная история болезни аккумулирует записи, полученные из разных источников, чаще всего от информационных систем отдельных подразделений (лабораторий, отделения лучевой диагностики, отделения функциональной диагностики, аптеки) и клинической информационной системы. Эти записи поступают в форме электронных сообщений, передаваемых из одной информационной системы в другую в связи с тем или иным событием. Наиболее успешно стандартизация передачи сообщений медицинских информационных систем осуществляется в США и в Европейском Союзе.
Для передачи медицинских документов в США разработан и принят в качестве национального стандарт HL7. А для передачи медицинских изображений лучевой диагностики в США рядом организаций и предприятий-производителей диагностических устройств был разработан стандарт DICOM. Как и номенклатура SNOMED, эти стандарты стали де-факто международными. Опишем их подробнее.
Таблица. Основные компоненты системы RCC (первый уровень "тезауруса Рида")
| Название главы | Содержание | |
| Главы, содержащие ключевые термины (core terms) | ||
| Профессии | Список профессий, например сантехник, психиатр, регистратор и т.д. | |
| Анамнез и результаты осмотра | Термины, используемые при описании анамнеза и жалоб пациента, результатов его осмотра, например усталость, тахикардия, живет один и помощь доступна | |
| Нарушения | Термины, описывающие болезни, аномальные функции или формы, например реактивная депрессия, предсердная фибрилляция | |
| Исследования | Перечень лабораторных тестов и специальных клинических исследований (эхокардиография и др.) | |
| Операции и процедуры | Физические процедуры, выполняемые с пациентом. Обычно они носят лечебный характер (лазерная акупунктура, аппендэктомия), но могут быть и диагностическими, например лапаротомия | |
| Режим и терапия | Клинически полезные термины для описания консервативного лечения и предписанного режима (тромболитическая терапия, психотерапия) | |
| Предупредительные меры | Термины, связанные с использованием контрацептивов, вакцинацией, профилактическими осмотрами детей и т.д. | |
| Причины травм и отравлений | Эта глава отражает содержание соответствующего раздела классификации МКБ-10, например попадание в транспортное происшествие при езде на педальном велосипеде. Включает в себя также концепции аналогичного раздела классификации МКБ-9, но они помечены как устаревшие | |
| Морфология опухолей | Термины, используемые для описания морфологии опухолей, полностью совместимые с классификациями ICD-O, МКБ-9, МКБ-10, SNOMED П и SNOMED International | |
| Стадии и шкалы | Список систем, классифицирующих стадии опухолей. Используется как модификатор описания опухолей, позволяющий указывать стадии их развития | |
| Административные процедуры | Административные процедуры, в основном связанные с оказанием первичной медицинской помощи | |
| Категории, зависящие от контекста | Некоторые концепции, которые входят в состав терминов системы RCC версии 2, а в системе RCC версии 3 используются как отдельные модификаторы других концепций. | |
| Главы, состоящие из модификаторов терминов других глав | ||
| Модификаторы добавляют детали к ключевым терминам, входящим в состав предыдущих глав. Каждый модификатор состоит из атрибута и значения. Атрибут описывает связь между детализацией и ключевым термином, в то время как конкретная деталь описывается значением | ||
| Атрибуты | Содержат слова наподобие место, направление и пр. | |
| Значения атрибутов | ||
| Лекарства | Полный список лекарств, которые могут быть выписаны пациенту врачом общей практики. Кроме того, в ту главу включены специальное питание, жидкости, используемые для диализа, радиофармацевтические препараты и др. | |
| Приспособления и приборы | Изделия, которые могут быть выписаны пациенту в соответствии с положением Drug Tariff for England and Wales. Добавлены некоторые другие предметы, которые не выписываются амбулаторным пациентам, но используются в госпиталях. Пример: стерильная одноразовая игла 0,4 мм | |
| Единицы измерения | Единицы системы СИ и другие единицы измерения, используемые в клинической практике. Примеры: msec, mm Hg, fmol/24h | |
| Живые организмы | Перечень растений, животных, насекомых и всех микроорганизмов, которые могут оказывать влияние на состояние здоровья человека | |
| Анатомическая классификация | Расширенный, но не исчерпывающий перечень анатомических терминов, достаточный для детализации ключевых терминов | |
| Дополнительные значения | Список таких значений, как субстанции, объекты, а также прилагательные типа двусторонний,определенный | |
| Типы концепций тезауруса Рида | Каждой концепции системы RCC присвоен определенный тип. Названия типов также входят в систему RCC и перечисляются в данной главе. Примеры типов: процедура, клиническое исследование, значение |
Стандарт HL7
Стандарт HL7 предназначен для электронного обмена документами в учреждениях здравоохранения, особенно в тех, где пациенту оказывают интенсивную медицинскую помощь (например, в больницах). Он обобщает работу комитета организаторов здравоохранения (пользователей), производителей и консультантов, который был образован в марте 1987 года по ходу конференции, организованной Сэмом Шультцем в госпитале Пенсильванского университета. Ее участников, представлявших как пользователей, так и производителей информационных технологий, объединила общая цель - упростить реализацию взаимодействия компьютерных приложений, созданных различными, нередко конкурирующими производителями. Этот комитет, который впоследствии получил название HL7 Working Group (Рабочая группа HL7), поставил перед собой задачу стандартизовать форматы и протоколы обмена определенными ключевыми наборами данных между прикладными компьютерными системами здравоохранения.
С марта 1987 года встречи участников Рабочей группы HL7 проводились примерно раз в 3-4 месяца для разработки и обсуждения спецификаций стандарта. Группа была разбита на комитеты, часть из которых имела функциональную направленность, а другая часть занималась общей структурой управления и различными административными аспектами деятельности Рабочей группы. Эти комитеты отвечали за авторство глав стандарта HL7 и за их доработку. Кроме того, время от времени внутри Рабочей группы HL7 формировались подгруппы по специальным интересам, которые разрабатывали идеи и поддерживали отдельные перспективы, не охваченные каким-либо из существующих комитетов.
За первые три встречи была сформирована версия 1.0 предварительного стандарта, охватывающая общую структуру взаимодействия приложений, транзакции госпитализации, выписки и перевода пациентов (ГВП), ввод заказов, а также запросы с дисплейным ответом. Хотя система учета оплаты лечения признавалась чрезвычайно важной, временные рамки не позволили включить ее в первый вариант предварительного стандарта. Этот вариант был представлен на I Пленуме Рабочей группы HL7, проводившемся 8 октября 1987 года в Tyson's Corner (Вайоминг, США).
Версия 2.0 была разработана на I Пленуме и представлена на II Пленуме, проводившемся в сентябре 1988 года в городе Tucson. После II Пленума начались редактирование и пересмотр версий 2.1 и 2.2, а теперь и версии 2.3. В 1996 году версия 2.2 была одобрена Американским национальным институтом стандартизации ANSI в качестве национального стандарта; в 1999 году такой статус был присвоен версии 2.3.1. Главный научно-исследовательский вычислительный центр Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации обеспечил перевод этой версии на русский язык и получил право на ее распространение в России. Эта версия включает в себя 12 глав и 5 приложений (табл. 3).
Уже одно это перечисление показывает, насколько фундаментально охватывает стандарт HL7 предметную область обмена медицинскими документами. В настоящее время завершается разработка версии 3. Она уже не будет совместимой с предыдущими версиями, зато в ней использованы наиболее современные подходы к моделированию предметной области здравоохранения. Дополнительную информацию о стандарте HL7 и других связанных с ним стандартах см. на странице http://www.hl7.org