Клиническая картина и диагностика

Острый гематогенный остеомиелит у детей в ЧЛО начинается внезапно, с жалоб на высокую температуру тела (39-40 градусов), ребёнок не спит, отказывается от еды, плачет, кричит. С самого начала заболевания общее состояние тяжёлое. Появляются симптомы общей интоксикации (судороги, рвота, затемнение сознания, расстройство функции желудочно-кишечного тракта).рис.6.

При локализации процесса на в/ч уже через несколько часов от начала заболевания появляется припухлость в подглазничной области и на боковой поверхности носа, которая быстро увеличивается с появлением воспалительной инфильтрации мягких тканей лица и гиперемией кожи- При этом глазная щель закрывается, появляется химоз с возможным развитием экзофтальма. Через 2-3 дня от начала заболевания гнойный экссудат выходит под надкостницу с образованием там гнойных очагов.

При локализации процесса в лобном отростке, формирование поднадкостничного гнойника происходит на боковой поверхности носа с образованием свищей у внутреннего угла глаза.

При локализации процесса в скуловом отростке экссудат распространяется на скуловую кость, и прорыв гноя происходит по нижнеглазничному краю ближе к наружному углу глаза, при этом, одновременно, могут образовываться свищи на поверхности альвеолярного отростка с вестибулярной или нёбной стороны. Как правило, расплавлению подвергаются обе кортикальные пластинки кости, и прорыв гноя через свищи может одновременно происходить в рядом лежащие полости.

При локализации процесса в суставном отростке на фоне скудной местной симптоматики в первые дни заболевания, через 3-4 дня развивается припухлость за счёт коллатерального отёка мягких тканей околоушно-жевательной области, которую редко удаётся правильно диагностировать. При этом распространение гнойного экссудата главным образом происходит в область наружного слухового похода и сопровождается расплавлением его нижней стенки. Кожные свищи образуются только после хирургического вскрытия гнойника.

Как было сказано, острый гематогенный остеомиелит у новорожденных и детей грудного возраста протекает при тяжёлом общем состоянии и значительно выраженной интоксикации организма ребёнка. Очень часто, не смотря на своевременно начатое и активно проводимое лечение, появляются новые очаги воспаления как в челюстно-лицевой области (диффузное поражение челюстных костей), так и в других костях скелета. Одновременно гематогенно-остеомиелитические очаги могут возникать в трубчатых костях, в ключице, в костях стопы и др. Очень часто гематогенный остеомиелит сопровождается развитием гнойной пневмонии, что резко ухудшает общее состояние ребёнка и может привести к летальному исходу. При интенсивно проводимой терапии после хирургического вскрытия гнойников или образования свищей состояние ребёнка улучшается не сразу, а угроза жизни снимается только к концу 3-4 недели после начала заболевания.

Очень редко острая стадия гематогенного остеомиелита может закончиться выздоровлением. Чаще всего гематогенный остеомиелит принимает хроническое течение, с образованием крупных секвестров, при этом пролиферативные процессы в кости слабо выражены. Как правило, оказавшиеся в участке поражения зачатки зубов, погибают и затем секвестрируются. В некоторых случаях зачатки продолжают развиваться и, при этом, прорезываются с гипоплазией эмали - так называемые зубы Турнера.

Полная ликвидация хронического воспаления, при условии неправильно проводимого лечения гематогенный остеомиелитический процесс может протекать годами.

Лабораторные исследования крови и мочи в динамике позволяют чётко планировать лечение и прогнозировать заболевание.

R-логически к 6-7 дню обнаруживаются очаги диффузного расплавления кости и могут появиться слабые репаративные признаки, чаще на нижней челюсти.

К 3-4 неделе от начала заболевания определяется секвестрообразование. Оно располагается, как правило, по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, на твёрдом нёбе, а иногда секвестрируются носовые кости. При этом репаративные процессы на верхней челюсти выражены слабо и протекают вяло. На нижней челюсти происходят деструктивные процессы в области суставного отростка.

Дифференциальная диагностика острого гематогенного остеомиелита на в/ч проводится с острыми воспалительными заболеваниями глаза и глазницы, хронического - с дакриоциститом. На н/ч острую и хроническую форму часто дифференцируют с воспалительными процессами среднего уха.

Лечение гематогенного остеомиелита включает консервативные и хирургические методы. Хирургическое лечение обязательно в острой стадии процесса. Объем оперативного вмешательства может быть различным, но только активная хирургическая тактика приведет к купированию процесса. Отсутствие необходимого радикализма приводит к распространению процесса и переходу его в хроническую стадию. Адекватное дренирование с диализом ран антисептиками, ферментными препаратами, антистафилококковым бактериофагом, антибиотиком усиливает лечебный эффект. Консервативно назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, десенсибилизирующие препараты, проводят интенсивную инфузионную дезинтоксикацию и общеукрепляющую терапию. В острый период проводят пассивную иммунотерапию антистафилококковым гаммаглобулином, антистафилококковой плазмой, переливание свежецитратной крови. Проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния. Использую протеолитические ферменты, физиотерапию: УФО рефлекторных зон шеи и очага воспаления, УВЧ-терапию, электроионофорез, лазеротерапию.

Ранняя активная терапия приводит к полному излечению, а задержка хирургического вмешательства и недостаточный его объем обусловливают переход заболевания в хроническую стадию, возникновению осложнений и тяжелых исходов.

Среди частых осложнений гематогенного остеомиелита костей лицевого скелета отмечается анемия, рецидивы и обострения, энтероколиты, пневмония, миокардит, абсцесс перегородки носа, гибель мыщелкового отростка, атрофия зрительного нерва и гибель глазного яблока.

Поэтому важным вопросом организации помощи детей с данной патологией является выбор лечебного учреждения.

Анализ работы детских лечебных учреждений убеждает, что только содружественная работа педиатра, детского челюстно-лицевого хирурга, окулиста, ЛОР-врача может обеспечить эффективное лечение. Лечение детей целесообразно осуществлять в детских челюстно-лицевых или стоматологических отделениях.

Контрольные вопросы для определения конечного уровня знаний.

1. Этиология, патогенез, клиника острого одонтогенного периостита в/ч.

2. Причины развития, особенности диагностики и лечение острого одонтогенного периостита нижней челюсти.

3. Дифференциальная диагностика острого одонтогенного периостита и остеомиелита челюстей.

4. Причины развития и особенности клинического течения хронических периоститов челюстей.

5. Дифференциальная диагностика хронических периоститов челюстей и особенности их лечения.

6. Методы местного и общего лечения хронических периоститов челюстей.

7. Классификация и причины развития остеомиэлитов челюстей.

8. Теории возникновения остеомиелитов челюстей; современный взгляд на природу остеомиелита.

9. Диагностика и клиника острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти.

10. Диагностика и клиника острого одонтогенного остеомиелита верхней челюсти.

11. Неотложная хирургическая и медикаментозная помощь детям с острым остеомиелитом.

12. Осложнения и последствия острого одонтогенного остеомиелита челюстей.

13. Реабилитация больных с острыми одонтогеннними остеомиелитами. Профилактика заболевания.

14. Клинико-рентгенологические формы хронического одонтогенного остеомиелита.

15. Причины развития, диагностика, показания к госпитализации больных с хроническим остеомиелитом.

16. Лечение и профилактика хронических остеомиелитов челюстей.

17. Прогноз и исход болезни при хронических остеомиелитах, реабилитация больных с хроническим остеомиелитом.

18. Комплексное лечение хронических остеомиелитов.

19. Причины развития острых гематогенных остеомиелитов, их диагностика.

20. Лечение острых гематогенных остеомиелитов челюстей.

21. Дифференциальная диагностика хронического остеомиелита челюстей.

22. Артриты ВНЧС. Клиника, методы диагностики, лечение.

23. Ревматоидный артрит ВНЧС. Клиника, диагностика, методы лечения.