Туберкулез у ВИЧ-инфицированных пациентов

По данным литературы, наличие ВИЧ-инфекции увеличивает риск развития туберкулеза в 100 раз. 30-50% ВИЧ-инфицированных заболевают туберкулезом, а смертность больных СПИДом, коинфицированных туберкулезом, составляет от 43 до 89%. Туберкулез способствует повышению вирусной нагрузки и ускоряет развитие ВИЧ-инфекции. Клинические проявления туберкулеза зависят от уровня CD4-лимфоцитов: при их количестве более 350 кл/мкл -1 наблюдаются инфильтративные и кавернозные формы, менее 50 кл/мкл-1 - чаще развивается генерализованный и внелегочный туберкулез, в том числе плеврит, перикардит, менингит.

Диагностика туберкулеза основывается на обнаружении кислотоустойчивых микобактерий в мокроте. В отношении туберкулинодиагностики у пациентов ВИЧ/СПИДом существуют особенности. Рекомендуется использование 5-10 ТЕ в пробе Манту, т.к если уровень СD4 составляет менее 200 кл/мкл-1, внутрикожная проба с туберкулином 2 ТЕ даст отрицательный результат.

При определении показаний к антиретровирусной терапии у пациентов, коинфицированных туберкулезом, следует учесть рекомендацию специалистов по ВИЧ-медицине и фтизиатров не начинать противотуберкулезную и антиретровирусную терапию одновременно из-за нежелательных лекарственных взаимодействий и значительной частоты побочных реакций. Сначала начинают противотуберкулезную терапию, а через 4 - 8 недель – антиретровирусную. Если пациент ранее получал антиретровирусную терапию, ее продолжают.

У пациентов ВИЧ/СПИДом и туберкулезом на фоне антиретровирусной терапии возможен феномен восстановления иммунитета - увеличение количества CD4-лимфоцитов, что проявляется ухудшением состояния: реактивация туберкулезного процесса, отрицательная динамика на рентгенограмме, появление выпота в серозных полостях, лихорадка. В нетяжелых случаях рекомендуется не изменять тактики лечения, в тяжелых – продолжать лечение, добавив на короткое время к основной терапии глюкокортикостероиды.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция обычно с высокой частотой развивается у пациентов с ВИЧ/СПИДом при снижении CD4-лимфоцитов менее 50 в мкл. Ее основными проявлениями являются ЦМВ-ретинит, эзофагит, колит и поражение центральной нервной системы. Поражение легких, вызванное цитомегаловирусом, у пациентов с тяжелым иммунодефицитом проявляется легочной диссеминацией и чаще обусловлено сочетанием нескольких возбудителей оппортунистических инфекций.

Легочная гипертензия (ЛГ)при ВИЧ/СПИДе в настоящее время входит отдельной строкой в классификацию симптоматических легочных гипертензий. Обычно ее происхождение связывают с действием вируса герпеса 8 типа – одного из «оппортунистов» при ВИЧ/СПИДе. Морфологические изменения в легких при ВИЧ-асоциированной легочной гипертензии идентичны таковым при первичной легочной гипертензии. Клинические проявления ЛГ – одышка, непродуктивный кашель, реже кровохарканье, обморочные состояния. Критерием диагностики ЛГ является повышение систолического давления в легочной артерии при допплерэхокардиографии более 30 мм рт.ст. ЛГ при ВИЧ/СПИДе обычно прогрессирует, несмотря на антиретровирусную терапию.

Рентгенологическая картина диссеминированного процесса не имеет какой-либо специфики. Однако следует отметить несоответствие скудной объективной симптоматики и выраженной легочной диссеминации, особенно значительной при использовании компьютерной томографии. Клинически поражение легких проявлялось рестриктивной дыхательной недостаточностью, значительным снижением сатурации Нв по пульсоксиметрии.

Анализ собственных наблюдений позволил сформулировать общие признаки, встречающиеся у пациентов с синдромом легочной диссеминации и с высокой вероятностью позволившие предположить ВИЧ/СПИД еще до отсутствия иммунологического подтверждения:

• Лихорадка неправильного типа.

• Значительное похудание за короткое время (до 25-30% от исходной массы тела).

• Кандидоз слизистой рта, пищевода (ФГДС).

• Лейкопения и лимфопения.

• Диарея (50%).

• Значительная ЛГ (50%).

• Повторные инфекции дыхательных путей.

Все перечисленные симптомы отражают развернутую стадию ВИЧ/СПИДа, и каждый в отдельности является основанием для обследования в этом отношении. Уместно привести клинические основания для обследования на ВИЧ, отраженные в соответствующих приказах и инструкциях:

• Лихорадка или диарея продолжительностью более 1 месяца.

• Необъяснимая потеря массы более 10%.

• Кашель свыше 1 месяца.

• Пневмонии (затяжные, повторные, рецидивирующие).

• Затяжные и рецидивирующие инфекции (вирусные, бактериальные, паразитарные).

• Сепсис.

• Лимфоаденопатия (2 группы лимфатических узлов и более свыше 1 месяца).

• Подострый энцефалит.

• Слабоумие у ранее здоровых людей.

• Другие СПИД-индикаторные болезни.

Своевременность диагностики ВИЧ/СПИД определяется информированностью врачей о клинических проявлениях этого заболевания, в том числе о поражении легких. Необходимо постоянное повышение квалификации врачей-терапевтов в отношении различных аспектов ВИЧ-инфекции.

Литература

1. Пульмонология : клинич. рек. / гл. ред. А. Г. Чучалин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 225[1] с.

2. Респираторная медицина : руководство : Т. 2 / под ред. А. Г. Чучалина, Рос. Респираторное о-во. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с. + CD

3. Респираторная медицина : руководство : Т. 1 / под ред. А. Г. Чучалина, Рос. Респираторное о-во. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 800 с.

4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / под общ. ред. А. Г. Чучалина. – М. : Литтерра, 2007. – 543[1] с.

5. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу /под ред. Ю. Н. Левашева, Ю. М. Репина. – СПб. : ЭЛБИ- СПб, 2006. – 514[2] с.

6. Интерстициальные болезни легких: практическое руководство /Е.А.Коган, Б.М.Корнев, Е.Н.Попова, В.В.Фомин и др.; Под ред. Н.А.Мухина.-М.: Литера, 2007.-432 с.

7. Мухин Н.А. Синдром Гудпасчера. В кн.:Тареев Е.И. (ред). Нефрология (руководство для врачей). М., 2000.

8. Д.Бартлетт, Д.Галлант. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Изд-во Дж. Хопкинса, Балтимор, США. 2005.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ