Профилактика ишемической болезни сердца

В 97% случаев причиной ИБС является атеросклероз венечных артерий,поэтому можно с уверенностью сказать, что профилактика ИБС – это профилактика атеросклероза.

В плазме крови холестерин и триглицериды связаны с белками и называются липопротеинами (ЛП). Наименьшие по размеру – ЛП высокой плотности (ЛПВП)не вызывают атеросклероза и считаются антиатерогенными ЛП. Чем ниже их содержание в плазме крови, тем выше риск развития атеросклероза.

ЛП низкой плотности (ЛПНП) легко задерживаются в стенке артерий, вызывая развитие атеросклероза, поэтому считаются атерогенными.

В развитии атеросклероза основная роль принадлежит холестерину липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Причинами повышения содержания в сыворотке крови ХС ЛПНП могут быть:

- повышение синтеза ХС печенью вследствие генной мутации, закреплённой в структуре ДНК (наследственный фактор);

- повышение резорбции холестерина из желчи в кровь вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей;

- пониженное расходование холестерина организмом вследствие замедления обменных процессов (пожилой возраст, эндокринные заболевания);

- избыточное поступление холестерина в организм с пищей и др.

Факторы риска атеросклероза:

1. Липидные факторы риска:

- повышен общий холестерин или ХС ЛПНП;

- повышены триглицериды и/или понижен ХС ЛПВП;

2. Другие факторы риска:

- мужской пол;

- артериальная гипертензия;

- курение;

- ожирение;

- повышенная свёртываемость крови;

- пожилой возраст;

- частые стрессовые ситуации;

- малоподвижный образ жизни;

- эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз);

- отягощённая наследственность;

- несбалансированное питание с избытком холестерина, злоупотребление чаем, кофе.

Первичная профилактика ишемической болезни сердца заключается в устранении или нивелировании факторов риска атеросклероза, среди которых особо выделяют три основных ФР: АГ, курение и гиперхолестеринемию(ГХС).

Особое место занимает АГ, имеющая значение не только как фактор риска при ИБС, но и как самостоятельное патологическое состояние, опасное для жизни больного.

Около 23% взрослого населения страдает артериальной гипертонией, в старшей возрастной группе это число увеличивается. Около четверти больных не знает об имеющемся у них заболевании, а лечатся эффективно не более 15% больных.

Четверть больных не лечились никогда, хотя имели многолетнюю историю повышения АД. Несмотря на то что большинство больных (около 60%) имеют умеренное повышение АД, у 75% это повышение носит стабильный характер.

Многие больные с АГ не предъявляют жалоб. В то же время известно, что стойкое бессимптомное повышение АД не препятствует прогрессированию заболевания и не ограждает больного от опасных для жизни осложнений.

В каждом случае обнаружения повышенного уровня АД медсестре предстоит:

а) определить стабильность подъема АД и наличие патологических изменений со стороны внутренних органов, в первую очередь сердца, мозга, почек;

б) установить причину повышения АД (гипертоническая болезнь, симптоматическая гипертония).

От успешного решения этих задач будет зависеть тактика лечения и прогноз. Исходя из рекомендаций рабочей группы Европейского общества кардиологов, общества по борьбе с атеросклерозом и гипертонией, по отношению к значению АД следует придерживаться дифференцированной тактики:

1. Если при первом измерении уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст., то:

- в случае высокого суммарного риска ССЗ рекомендуется повторять измерение АД один раз в год;

- при низком суммарном риске ССЗ — повторять измерение АД один раз в три года;

2. Если при двух измерениях уровень АД достигает 140-180 и/или 90-105 мм рт. ст. — повторять измерения по крайней мере дважды в течение четырех недель. При сохранении такого же уровня артериального давления проводить лечение немедикаментозными методами. При безуспешности этих мер в течение первых трех месяцев — начать лечение медикаментами.

3. Если при двух измерениях, проведенных в разное время, АД достигает 180 и/или 105 мм рт. ст. и выше, следует начать лечение как лекарственными, так и немедикаментозными методами.

Чтобы установить возможные причины повышения АД, следует провести по возможности полное углубленное обследование для исключения симптоматической АГ, особенно у лиц молодого и среднего возраста.

Больным среднего возраста, у которых при профилактическом обследовании обнаружена АГ, в большинстве случаев удается доступными в поликлинике методами поставить диагноз, причем у лиц старше 40 лет в подавляющем большинстве причиной повышения АД оказывается гипертоническая болезнь (например, у мужчин 40-59 лет причиной повышения АД в 86% была гипертоническая болезнь, в 7% — симптоматическая АГ).

Углубленное обследование потребовалось только 5-10% больных с активно выявленной АГ. Это были преимущественно пациенты с сомнительным анамнезом заболевания, клиническими признаками симптоматической гипертонии, с высоким АД.

У больных с АГ в три раза чаще, чем среди здоровых, встречается избыточная масса тела, в два раза — дислипопротеинемия. Почти половина больных курит, многие недостаточно физически активны. АГ встречается чаще у лиц, употребляющих алкоголь ежедневно или несколько раз в неделю.

Наиболее распространенным ФР среди трудоспособного населения, особенно среди мужчин, является курение. У курящих, по данным ВОЗ, чаще развиваются сердечно-сосудистые, онкологические (с поражением дыхательной системы), бронхолегочные заболевания.

Выраженность патологии, частота осложнений связаны не только с фактом курения, но и с его интенсивностью. По мнению экспертов ВОЗ, нет “неопасных” видов табачных изделий, так как спектр вредных веществ в табачном дыме настолько широк, что меры по уменьшению одного-двух из них (например, с помощью специальных фильтров и др.) в целом не снижают опасность курения.

Привычка к курению — сложная психосоматическая зависимость, нередко определяемая типами курительного поведения.

Медсестра должна терпеливо, но настойчиво ставить акцент на поиск “альтернативной” замены курения в каждом конкретном случае, вовлекая курильщика в “сотрудничество”, постепенно подводя его к мысли о необходимости и реальной возможности прекращения курения.

Нужно создать у курильщика положительную мотивацию к отказу от этой привычки и убедить его, что всегда предпочтительнее одномоментный отказ от курения.

Рекомендуется научить пациента элементам аутотренинга с введением специальных формул (“Прекратив курение, я подарил себе пять-шесть лет полноценной жизни”, “Бросив курить, я почувствовал прилив здоровья” и т. п.).

Иногда приходится прибегнуть к седативной и другой симптоматической терапии, а в случаях физиологической зависимости — к специфическому медикаментозному лечению.

Лекарственная терапия курения условно может быть разделена на аверсионную и заменительную.

Цель первой — выработать отвращение к табаку, для чего используются различные вяжущие средства, полоскание рта перед закуриванием сигарет и т. п.

Заместительная терапия позволяет снять симптомы никотиновой абстиненции путем введения в организм веществ, которые по действию на организм сходны с никотином, но лишены его вредных свойств (лобелин, цитизин), или никотина (жевательные резинки “Никоретте”, пластыри, пластинки).

Вспомогательная терапия (седативные, снотворные и другие психотропные средства, а также рациональная витаминотерапия) назначается для снятия невротических расстройств, нарушений сна и снижения работоспособности, часто сопровождающих отказ от курения.

Большинство курильщиков свое нежелание бросить курить объясняют тем, что опасаются прибавить в весе. Действительно, отказ от курения, постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровождается улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных желез, что в целом приводит к увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела.

Этого нежелательного для многих явления можно избежать, если следовать некоторым несложным диетическим советам: избегать переедания и соблюдать основы рационального питания.

Физиологическое равновесие у курильщика восстановится быстрее при употреблении продуктов, содержащих витамин С (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамин В1 (хлеб грубого помола, крупы), витамин В12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамин РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), витамин А (овощи, особенно морковь), витамин Е (хлеб грубого помола, растительное масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы).

Никотиновую зависимость, сопровождающуюся, как правило, “закислением” внутренней среды организма, уменьшает щелочное питье — минеральные воды, соки, овощные отвары.

Особенно внимательно следует относиться к жалобам, появляющимся сразу после отказа от курения, чтобы вовремя прервать формирование у пациента причинно-следственной связи своего состояния с отказом от курения и убрать повод к возврату этой вредной привычки.

Это касается в первую очередь развития невротических расстройств, явлений абстиненции, нежелательной прибавки в весе.

У ряда курильщиков, особенно с большим стажем, в первое время после прекращения курения усиливается кашель с отделением мокроты. Нужно объяснить пациенту, что это — естественный процесс, и назначить отхаркивающие средства и щелочное питье.

Следует рекомендовать пациенту избегать ситуаций, провоцирующих курение. Психологическая поддержка окружающих, одобрительное отношение к некурению способствуют закреплению отказа от этой вредной привычки.

Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена, как правило, тесно связаны с неправильными привычками и характером питания, поэтому их коррекция предполагает прежде всего комплекс диетических рекомендаций, в основе которого лежит принцип рационального питания.

У лиц, не контролирующих калораж своего пищевого рациона, увеличивающих потребление животных жиров, углеводов, в два-три раза чаще развивается избыточная масса тела.

Наиболее распространенным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийных, сбалансированных по основным пищевым веществам диет. Степень редукции калорийности зависит от избыточности массы тела.

Пациенты с избыточной массой тела, когда еще нет клинической формы ожирения, уже нуждаются в квалифицированных диетических рекомендациях с использованием психотерапевтических подходов, так как чаще всего эти лица не имеют достаточной мотивации к снижению веса.

Для людей с выраженной избыточной массой тела (индекс 29,0 и более) наибольшее значение имеет улучшение самочувствия при похудении.

Редукция калорийности пищевого рациона должна сводиться к снижению потребления углеводов и животных жиров. Суточную калорийность следует ограничить 1800-2000 ккал с назначением одного-двух разгрузочных дней (мясных, творожных, яблочных) в неделю. В эти дни следует питаться дробно пять-шесть раз.

Гиперхолестеринемия — результат сложного обменного процесса, отражающего процессы как синтеза эндогенного, так и утилизации экзогенного холестерина.

Больным с ГХС и у лиц с риском ее появления (тучных, с нарушением обмена, наследственной предрасположенностью) рационализацию питания следует дополнить следующими рекомендациями:

- не употреблять более трех яичных желтков в неделю, включая желтки,используемые для приготовления пищи;

- ограничить потребление субпродуктов (печень, почки), икры, креветок; всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов;

- глубокое прожаривание пищи на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке, перед приготовлением срезать видимый жир с кусков мяса, а с птицы удалить кожу;

- отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря, овощам и фруктам;

- использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, готовить на растительных маслах.

Если соблюдение диеты в течение трех-шести месяцев не приводит к снижению уровня общего ХС в крови, рекомендуется лекарственная терапия.

В последние годы появились сообщения о том, что гиполипидемическая терапия, способствуя снижению уровня атерогенных фракций липидов крови и уровня общего ХС, приводит к стабилизации атеросклеротических бляшек.

Физическая активность.

Доказано, что физически активный досуг предупреждает последствия малоподвижного образа жизни (развитие ожирения, АГ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, обменных нарушений).

Режим и методы повышения физической активности следует выбирать совместно с пациентом, учитывая реальные условия его труда, быта, сложившиеся стереотипы. Физическая активность должна сопровождаться положительными психо-эмоциональными установками и не иметь оттенка бремени.

Перед началом самостоятельных занятий необходимо провести медицинское обследование в зависимости от возраста больного:

— до 30 лет достаточно обычного врачебного осмотра;

— от 30 до 40 лет к осмотру необходимо добавить снятие ЭКГ-покоя;

— старше 40 лет рекомендуется начинать тренировки под наблюдением инструктора врачебно-физкультурного диспансера с предварительным проведением пробы с физической нагрузкой.

Лицам старше 40 лет физическую нагрузку рекомендуется назначать с дозированной ходьбы, постепенно увеличивая темп и дистанцию. Примером такого тренирующего режима может служить схема Купера, в основу которой заложен принцип непрерывной ходьбы со ступенчатым увеличением “темпа-дистанции-темпа”. Лицам с ожирением рекомендуется более медленный темп и длительный период тренировки.

Необходим самоконтроль нагрузки: она не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела, который определяется как “180 — возраст в годах”.

Появление одышки служит сигналом для уменьшения интенсивности нагрузки. Тренирующий эффект нагрузки проявляется в снижении частоты пульса в покое, сокращении времени восстановления пульса после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний). Ухудшение самочувствия (сна, аппетита, работоспособности, появление неприятных ощущений) требует снижения или прекращения нагрузок.

Необходимо подчеркнуть, что большинство рекомендуемых профилактических мер носят универсальный характер и показаны не только при ССЗ, но и для целого ряда хронических неинфекционных заболеваний — хронических обструктивных заболеваний легких, некоторых форм злокачественных новообразований, сахарного диабета и др.

Вот почему широкое внедрение мероприятий медицинской профилактики в деятельность медсестер практического здравоохранения, развитие системы целенаправленного применения этих мер может рассматриваться как шаг к переходу служб практического здравоохранения на реальное профилактическое направление, которое декларируется в основных законодательных документах и нашло отражение в первой задаче новой Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на ближайшие годы.

Результаты комплексных профилактических мероприятий определяют социально-экономическую и этическую значимость всей профилактической работы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время как в России, так и в большинстве других индустриально развитых стран, среди причин смерти первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания. Огромное значение в плане первичной и вторичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы играет заинтересованность и активное участие в ней всего населения.

Так,общенациональная программа по борьбе с курением в США дала конкретные результаты: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний приобрела тенденцию к снижению, тогда как в России, в которой табакокурение стало национальной проблемой, смертность неуклонно увеличивается.

Средний медицинский персонал, как самый многочисленный отряд медицинских работников (1,4 млн. человек), способен внести реальный вклад в дело распространения среди населения знаний по ведению здорового образа жизни, позволяющего избежать развития или прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Однако особое значение в профилактике заболеваний имеет индивидуальная работа с пациентом, потому что только рекомендации,учитывающие конкретные особенности личности и физического статуса человека, генетической предрасположенности и условий, в которых он живёт и развивается, позволяют достичь максимального эффекта.

Поэтому в первичной профилактике квалифицированные медсестры необходимы как структура, позволяющая определить индивидуальные особенности пациента, спланировать целенаправленное вмешательство и осуществить его.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Информационный бюллетень ВОЗ №310 июнь 2011г.

2. http://www.who.int – официальный сайт Всемирной Организации Здравоохранения.

3. Медицинский вестник № 9 1997 г (" 52). Избранные классификации внутренних болезней.

4. Свободная энциклопедия – интернет сайт ru.wikipedia.org, 2013.

5. Рекомендации Европейского кардиологического общества, Европейского общества по изучению атеросклероза, Европейского общества по изучению гипертонии. Профилактика ИБС в Клинической практике. — интернет сайт www.nedug.ru, 2004.

6. Результаты Фремингемского исследования. Интернет сайт Национального сердечного института (США). — www.nhlbi.nih.gov/about/framingham, 1998.

7. Оганов. Р. Г., Профилактическая кардиология: успехи, неудач, перспективы. Кардиология. — 1996. — 4-8 с.

8. Оганов Р. Г. Профилактика ССЗ в работе врача общей практики. — статья www.zdorove.ru, — 2005.

9. Молчанов Н. С. Предупреждение заболеваний сердца. — М.: «Знание», 1970. — 95 с.

10. Мельникова М.А., Березина И.С., Неволина О.М. Сестринское дело в терапии. Учебное пособие. – Архангельск, 2008. – 225 с.

11. Ильинский Б. В. — ИБС и наследственность. — Л.: Медицина, 1985. — 176 с.

12. Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике. — интернет сайт www.mif-ua.com, — 2003.

13. Гогин Е. Е. Гипертоническая болезнь. — М.: Известие, 1997.- 400 с.

14. Гасилин В. С., Куликова Н. М. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда. — М.: Медицина, 1984. — 174 с.

15. Боголюбов В. М., Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия. Учебник для студентов мед.вузов. — М.: Медицина, 1999. — 430 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ДИЕТА, РЕКОМЕНДУЕМАЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Продукты	Рекомендовано	Ограниченно	Не рекомендовано
Жиры	Ограничить прием всех жиров.	Масло и маргарин содержащие полиненасыщенные жирные кислоты в большом количестве, маргарины с низким содержанием холестерина.Масло:подсолнечное,кукурузное,шафрановое,соевое,оливковое, хлопковое.	Масло и жир получаемые во время жаренья мяса и мясных продуктов,свиное сало,кокосовое масло. Маргарины без отметки о высоком содержании ненасыщенных жиров. Перетопленное или растительное масло неизвестного происхождения. Гидрогенизированные масла и маргарины.
Мясо	Курица, индейка, телятина, кролик, дичь (дикие утки, куропатки, зайчатина)	Постная говядина, бекон, ветчина, фарш из постной говядины, печень и почки.	Мясо с видимым жиром, грудинка и ребра барана,свинина (мясо с обл. живота),бекон с прослойками жира. колбасы, сосиски, салями, паштет, яичница с мясом, утка, гусь
Молочные продукты	Снятое молоко,низко жировые сыры , сыр из снятого молока, из свернувшегося молока. Кефир с низким содержанием жира. Яичный белок.	Полуснятое молоко, сыры средней жирности (эдемский, камамбер). Плавленные, пастообразные сыры. 1-3 яйца в неделю. Полужирные сыры.	Неснятое молоко, сгущенное и концентрированное молоко, сливки, взбитые сливки. Жирные сыры: Чеддер, чеширский и т.п. Сливочные сыры. Жирный кефир.
Рыба	Вся "белая" рыба, треска,ходдок,камбала. Жирная рыба: сельдь, макрель, сардины, тунец, лососевые (кета, горбуша, семга)	Рыба приготовленная на пригодном масле. Моллюски. Морские ракообразные.	Икра рыб.
Фрукты, овощи	Все свежие и замороженные овощи, горох, фасоль, оливки. Сушеные бобовые: горох, фасоль, чечевица. Картофель варенный. Свежие фрукты, несладкие консервированные фрукты, грецкие орехи, каштан.	Жареный, тушеный картофель приготовленный на пригодном масле. Фрукты в сиропе. Засахаренные фрукты. Миндаль. Лесной орех.	Жареный, тушеный картофель (если он приготовлен на непригодном масле). Картофельные чипсы. хрустящий картофель.
Злаки	Мука грубого помола (непросеянная), хлеб из нее,немолотые (цельные) злаки, овсяная. пшеничная мука. Овсяная каша. Неполированный рис и рисовая паста. Сухари приготовленные в духовом шкафу. Овсяное печенье. Бездрожжевой хлеб.	Белая мука, белый хлеб, сладкие каши на завтрак, полированный (белый) рис и паста из него. Обыкновенный полусладкий бисквит. Бисквит приготовленный на воде.	Пирожные. Бисквиты с острым сыром. Кондитерские изделия (печенье, пирожные) купленные в магазине.
Выпечка	Низкожировые пудинги: желе, шербет, пудинги из снятого молока, низкожировые приправы (пюре).	Пирожные, кондитерские изделия, бисквиты и приправы приготовленные на пригодном масле или маргарине. Домашние закуски на ненасыщенных жирах.	Пирожные, пудинги, бисквиты на насыщенных жирах. Клецки, пудинги на нутряном жире. Приправы на сливках и сливочном масле. Все купленные в магазине пудинги и приправы. Закуски приготовленные на "кипящем" масле (жареные гарниры). Молочное мороженое.
Напитки	Чай, кофе, минеральная вода. несладкие напитки, фруктовые соки без сахара. "Чистые" супы. Домашние овощные супы. Низкоалкогольное пиво.	Сладкие напитки, малосолодовые напитки, жидкий шоколад с низким содержанием жира (редко). Пакетные супы, мясные супы. Алкоголь.	Ирландский кофе (кофе со сливками и алкоголем). богатые жиром солодовые напитки, шоколад,
Консервы, сладости	"Чистые" маринады. Сладости без сахара: таблетки сахарина или жидкие сладости на аспартаме.	Сладкие маринады и приправы, которые подают к холодному мясу . Мармелады. Мед. Сиропы. Арахисовое масло. Лимонный творог. Горячие сладости. Пастила, мятные лепешки, сахар, сорбитол, глюкоза, фруктоза	Шоколадные кремы, начинка для пирога на животных жирах. Ириски. Помадки. Крем, полученный взбиванием масла и сахара. Шоколад.
Другие	Травы, специи, горчица, перец, уксус; лимон, йогурт.	Мясные и рыбные пасты, низкокалорийные сливки и майонез. Бутылочные соусы. Соевый соус.	Обычные салатные сливки, майонез, сливки или содержащие сливочный сыр приправы.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПАМЯТКА «БРОСИТЬ КУРИТЬ»

Примите решение курить одну сигарету в час или не курить в течение часа, а затем постепенно увеличивайте этот интервал на полчаса;

Затрудните для себя доступ к сигаретам. Дополнительно оберните пачку и заклейте ее клейкой лентой. Если вы обычно держите сигарету правой рукой, держите ее левой;

Начните курить сорт сигарет, который вам не нравится. Покупайте одновременно не больше одной пачки сигарет;

Если вы курите за чашкой кофе, то вместо кофе пейте чай или фруктовый сок;

Пригласите друзей и объявите им о своем намерении бросить курить;

Курите на одну сигарету в день меньше;

Если вы не курите один день, можете не курить еще день. Попробуйте!

Отложите деньги, которые вы сэкономили на сигаретах, и купите себе что-нибудь. Вы заслужили это;

Запаситесь жевательной резинкой, мятными конфетами, или орехами и используйте их, когда у вас возникает желание закурить;

Если вы не выдержали и закурили, не огорчайтесь. Некоторые люди делают несколько попыток, прежде чем окончательно бросают курить.