Синкопальные состояния различной (не эпилептической) природы
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
И ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Методические рекомендации
 |
Г. Балашиха
Год
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
(Методические рекомендации)
Составлено в Главном военном клиническом госпитале
внутренних войск МВД России
Составители: полковник медицинской службы И.В. Корюкова, подполковник медицинской службы К.Н. Белильцев.
Под общей редакцией начальника военно-медицинского управления ГК Внутренних войск МВД России, кандидата медицинских наук генерал-майора медицинской службы Ю.В.Сабанина
Дифференциальная диагностика пароксизмальных расстройств сознания (ПРС) – одна из наиболее сложных проблем клинической медицины. Внезапные расстройства сознания принадлежат к наиболее тяжёлым и грозным проявлениям патологических состояний, представляющим нередко реальную угрозу для жизни, и поэтому требующим от врача незамедлительной и точной диагностики, выверенных и решительных действий.
Совершенствование знаний в области этиологии, клиники, диагностики пароксизмальных нарушений сознания поможет избежать врачебных ошибок в их диагностике, ориентирует врача на правильный выбор принципов лечения больных и мер профилактики, повторных синкопальных состояний.
Данные методические рекомендации рекомендованы для врачебного состава госпитального звена, врачей частей.
ВВЕДЕНИЕ
Не только в воинских частях, медицинских пунктах части, лазаретах, но и в ОМедБ и госпиталях, где в штате есть неврологи, диагностика пароксизмальных расстройств сознания вызывает значительные трудности. Между тем, это находится в компетенции врачей любой клинической специальности. В целях сохранения преемственности в обследовании больных с нарушениями сознания, нам бы хотелось, чтобы врачи и медицинский персонал воинских частей, ознакомившись с данными рекомендациями, составили определённое представление о состояниях и заболеваниях, сопровождающихся пароксизмальными расстройствами сознания, методиках обследования и оказания первой доврачебной и первой врачебной помощи данной категории больных на догоспитальном этапе.
Около 10% людей переносят хотя бы один раз в жизни пароксизмальное нарушение сознания. Каждый войсковой врач в своей повседневной деятельности сталкивается с этим феноменом. Часто именно возникновение у военнослужащего припадка является поводом к направлению в госпиталь для обследования. В подавляющем большинстве случаев, эти припадки носят функциональный характер, но возможности врача части самостоятельно определиться с сущностью наблюдавшегося расстройства сознания, с тактикой ведения больного, как во время приступа, так и в послеприступном периоде, как показывает практика, ограничены. И дело даже не всегда в слабой ориентированности в этом разделе неврологии, а, прежде всего, недостаточные знания вопросов диагностики, оказания неотложной помощи, методик, связанных с наблюдением, клиническим обследованием, прогнозом, а также основных критериев при освидетельствовании военнослужащих с пароксизмальными нарушениями сознания.
Синкопальные состояния различной (не эпилептической) природы
Пароксизмом, в неврологической терминологии, принято считать внезапно возникающее нарушение сознания по типу выключения (сужения). Самым распространённым видом пароксизмального расстройства сознания не эпилептической природы является синкопальное состояние (обморок). Этот синдром, по крайней мере, один раз может возникнуть у каждого третьего человека в течение жизни, хотя чаще всего он наблюдается в возрасте 19-30 лет. Пользуются также термином «синкопа» («synkopa» – с греческого «кратковременный обрыв, пауза»), который подразумевает более широкую трактовку внешне похожих состояний, при которых нарушается сознание.
Синкопальное состояние является, по сути, клиническим проявлением временного прекращения кровоснабжения головного мозга, при котором наблюдается кратковременная потеря сознания и мышечного тонуса (в результате чего и происходит падение) с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности со спонтанным их восстановлением. Возникновение их связано с остро наступающими нарушениями метаболизма в головном мозге вследствие резкой гипоксии или возникновения условий, затрудняющих утилизацию кислорода.
Клинические проявления синкопальных состояний, несмотря на ряд различий достаточно стереотипны. Синкопа рассматривается, как развёрнутый во времени процесс, поэтому в большинстве случаев выделяют три периода:
-предсинкопальное состояние (предобморок или липотимия),
-собственно синкопа, или обморок,
-постсинкопальный период.
Тяжесть синкопальных состояний определяется в основном степенью и продолжительностью угнетения сознания и выраженностью нарушения жизненно важных функций. Расстройства сознания варьируют от лёгкого помрачения на несколько мгновений, до глубокой утраты на десятки минут.
Предсинкопальные проявления, предшествующие потере сознания, длятся обычно от нескольких секунд до 1-2 минут (чаще всего от 4-20 сек. до 1-1,5 мин.) и проявляются ощущением дискомфорта, резкой мышечной слабостью, холодным потом, потемнением в глазах, головокружением, шумом в ушах, тошнотой, бледностью, ощущением неминуемого падения. Затем следует выключение сознания.
Потеря сознания обычно длится от 6 сек. до 1 мин. Чаще всего наблюдаются бледность, снижение мышечного тонуса, неподвижность, слабый, нерегулярный, лабильный пульс, снижение АД, поверхностное дыхание. Глаза закрыты, реакция зрачков на свет снижена. При глубоких синкопах возможны несколько клонических или клонико-тонических судорожных подёргиваний.
Постсинкопальный период длится несколько секунд, больной быстро приходит в себя, правильно ориентируясь в пространстве и времени. Больной обычно напуган случившимся, бледен, адинамичен; отмечается тахикардия, учащённое дыхание, выраженная общая слабость и усталость.
Большинство синкопальных состояний не эпилептической природы схожи по клиническим проявлениям, тем более видится важным разделение их по механизмам возникновения.
На сегодняшний день описаны шесть основных этиопатогенетических вариантов синкопальных состояний:
· нейрорефлекторные (связанные с рефлекторными изменениями активности вегетативной нервной системы), например, при острой боли, заборе (или просто виде крови),
· синкопы при ортостатической гипотензии (причиной служит центральная или периферическая вегетативная недостаточность,
· соматогенные (кардиогенные - вследствие заболеваний сердца, гипогликемические, анемические, респираторные),
· дисциркуляторные синкопы, обусловленные недостаточностью кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне (в результате чего возникает ишемия ствола и выключение сознания),
· дисметаболические (возникающие при нарушении обмена веществ), при воздействии экстремальных факторов (гипертермии, гипоксии, гравитационных перегрузок и ряда других),
· психогенные нарушения сознания (как проявление невротических реакций),
· лекарственные обмороки, обусловленные действием лекарственных препаратов.
Нейрорефлекторные синкопы представляют собой острые гемодинамические реакции, вызываемые внезапным повышением активности парасимпатической вегетативной нервной системы, одновременно угнетается активность симпатической, следствием чего являются брадикардия и вазодилятация. В результате этого происходит падение артериального давления со снижением мозгового кровообращения, что может сопровождаться потерей сознания. Рефлекторные синкопы нередко наблюдаются при остром болевом синдроме, заборе крови и т.п. Этот вариант синкопальных состояний у военнослужащих часто наблюдаются при стоянии и строевой ходьбе.
Различают следующие подвиды рефлекторных синкопальных состояний:
1.вазовагальные обмороки,
2.синкопы, связанные с гиперчувствительностью каротидного синуса,
3.ситуационные.
1.Вазовагальные (простые, вазомоторные, вазодепрессорные) синкопы могут возникать несколько раз в год. Наступает в результате различных (обычно стрессовых) воздействий и связан с резким снижением общего сопротивления вследствие выраженной дилатации периферических сосудов мышц.
Для простого обморока характерны:
· молодой возраст (14-30 лет),
· астеническая конституция, слабое физическое развитие, дизрафический статус,
· наличие провоцирующих факторов (духота, боль, испуг, вид крови и т.д.)
Клинической картине вазовагального обморока чаще всего предшествуют продромальные симптомы, свидетельствующие о нарастании парасимпатического тонуса, такие как: ощущение жара в теле, повышенное потоотделение, тошнота, головокружение и общая слабость. Средняя продолжительность этого периода составляет 1,5 минуты. Потеря сознания, в отличие от других синкопальных состояний, развивается медленно. Перед самой потерей сознания больные отмечают сердцебиение, нечёткость контуров предметов, "потемнение" в глазах. С развитием синкопа тахикардия сменяется брадикардией (до 50 уд. в мин. и реже), происходит падение артериального давления (систолического до 70-50 мм. рт. ст., диастолического до 30 мм. рт. ст.), наблюдается бледность кожи, холодный пот. Постуральный тонус, обеспечивающий поддержание позы, постепенно снижается вплоть до полной утраты, вследствие чего больной медленно падает, как бы оседая. При лёгких вазовагальных обмороках сознание утрачивается на несколько секунд, а при глубоких - на 2-3 минуты. При врачебном осмотре выявляются мидриаз, низкие зрачковые реакции на свет, диффузная мышечная гипотония. Следует иметь в виду, что глубокое синкопальное состояние может сопровождаться кратковременными гипоксическими судорогами тонического характера (реже двумя, тремя клоническими подёргиваниями). Больные приходят в сознание в течение нескольких секунд, правильно ориентируются в собственной личности, в месте и времени, помнят события и субъективные ощущения, предшествующие потере сознания. Период восстановления самочувствия может длиться от 2-3 минут до 8-ми часов. В это время большинство больных отмечают разбитость, общую слабость. Потоотделение, ощущение жара в теле после синкопа наблюдаются только у половины больных.
Таким образом, для вазовагального синкопа характерно:
· внезапное расширение внутримышечных сосудов, что приводит к снижению артериального давления, потере сознания и падению,
· побледнение кожи,
· тошнота,
· шум в ушах,
· учащение дыхания,
· несколько секунд или минут больной может находиться в бессознательном состоянии.
У здоровых людей данный синкоп может возникнуть:
· при высокой внешней температуре,
· при недоедании и утомлении,
· при сильных болях,
· при переохлаждении.
Среди дополнительных методов исследования наибольшее значение в диагностике имеют пассивная и активная ортостатическая пробы. При развитии у больного признаков синкопа (ощущения общей слабости, головокружения, возникновения гипотензии брадикардии) проба считается положительной. Если имеют место только субъективные проявления без сопутствующей брадикардии и гипотензии, то вазовагальная причина обморока может быть исключена.