Анестезия при операциях на желчных путях и печени
Хирургические вмешательства на печени и желчных путях имеют общие проблемы, характерные и для других абдоминальных операций. Сюда включают нарушение моторики кишечника с остановкой пассажа, риск развития инфекции, ателектаз легкого (чаще справа). Существует довольно высокий риск развития флеботромбозов. Значительную степень операционного риска представляют вмешательства на печени и желчных путях у лиц пожилого и старческого возраста. Прогноз существенно ухудшают сопутствующие заболевания. Более частые послеоперационные осложнения и летальность связывают с наличием таких сопутствующих заболеваний, как ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, гипертония, эмфизема легких.
Из специальных проблем и факторов риска, присущих этому разделу хирургии, можно выделить печеночную недостаточность, синдром лишения («дефицита») желчи и геморрагический синдром. Поражение печени и развитие печеночной недостаточности может быть обусловлено двумя факторами: 1) инфекцией желчных путей, которая, распространяясь, может привести к гепатиту или к абсцедированию печени; 2) холестазом, нарушающим нормальную функцию печени. Нарушение желчеоттока приводит к развитию холангита у 18—83% больных.
В начальных стадиях холангита паренхима печени не поражается, однако в дальнейшем возникает перихолангиолит. В зависимости от степени поражения паренхимы печени В.С. Земсков и соавт. (1986) различают следующие формы гнойного холангита: без поражения паренхимы печени, с перихолангиолитом, с поражением портальных трактов, биллиарный цирроз печени. При холангите гнойная инфекция почти всегда содержится в желчевыводящих путях. Бактериальный холангит может быть вызван аэробами, неспорообразующими анаэробами и смешанной флорой.
По данным М.С. Арикьянца и А.Г. Тышко (1986), неклостридиальные анаэробные бактерии в ассоциации с аэробными или в виде моноинфекции обусловливают более тяжелое течение воспалительного процесса и послеоперационного периода у больных с осложненными формами острого холецистита. Поражение неклостридиальной флорой встречается чаще при длительном заболевании, у лиц пожилого и старческого возраста с хроническим рецидивирующим холангитом. У этих больных более выражены такие признаки интоксикации, как гиповолемия и гиподинамия. Печень весьма чувствительна к факторам, сопровождающим оперативное вмешательство (влияние средств для анестезии, продолжительность операции, степень интраоперационной кровопотери и др.). Особенно влияет на печень гипоксия. Устранение причин, вызывающих гипоксию во время и после оперативного вмешательства, является важным в профилактике печеночной недостаточности.
Кроме того, следует отметить частое нарушение функции почек, связанное с недостаточностью печени (гепаторенальный синдром), что значительно ухудшает прогноз.
Синдром лишения («дефицита») желчи может наблюдаться в тех случаях, когда желчь не поступает в кишечник. Часто это нарушение наблюдается в послеоперационном периоде и бывает связано то ли с развитием осложнения (наружный желчный свищ), то ли с длительным нахождением дренажа. Клинико-физиологическим проявлением этого синдрома служит нарушение питания вследствие недостаточного всасывания эссенциальных жирных кислот и жирорастворимых витаминов. Кроме того, в результате значительной потери воды и основных ионов могут возникать дегидратация и ацидоз. К названным нарушениям присоединяется дефицит К+ с явлениями мышечной слабости, а затем и нарушение обмена кальция (декальцификация) с появлением хрупкости и ломкости зубов. Риск возникновения геморрагического синдрома тесно связан и в значительной степени обусловлен первыми двумя состояниями, ведущими к нарушению синтеза факторов коагуляции и недостаточной ассимиляции витамина К.
Поскольку одним из распространенных заболеваний органов брюшной полости является острый холецистит, остановимся более подробно на особенностях анестезиологического пособия при его хирургическом лечении.
Успех операции при остром холецистите во многом обусловливает качество предоперационной подготовки. Объем проводимых мероприятий зависит от степени срочности оперативного вмешательства. При экстренной операции больные нуждаются в кратковременной (не более 2—3 ч) интенсивной терапии. Показаниями к такой операции служат гангренозный и прободной холециститы, а также холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом.
Предоперационная подготовка должна включать инфузионную терапию, аспирацию желудочного содержимого и промывание желудка. Из клинико-лабораторных исследований проводят определение уровня электролитов плазмы, глюкозы крови, мочевины, билирубина, общего белка и альбумин-глобулинового коэффициента, протромбинового индекса и активности ферментов (трансаминаз, щелочной фосфатазы).
Внутривенная инфузионная терапия должна быть направлена на устранение дегидратации, электролитных нарушений (гипокалиемии), дезинтоксикацию и улучшение реологических свойств крови. Объем инфузии и ее темп зависят от степени дегидратации, состояния сердечно-сосудистой системы, объема диуреза. По данным Ю.М. Дедерера и соавт. (1986), у больных пожилого возраста в остром периоде холецистита наблюдается гипокинетический тип кровообращения, причем более выраженный, чем у лиц более молодого возраста. У больных старше 60 лет выявлены также снижение печеночного кровотока и более выраженное нарушение микроциркуляции.
При осмотре больного перед операцией необходимо оценить факторы риска с учетом функционального состояния печени. Следует обратить внимание на наличие лихорадки, свидетельствующей об ангиохолите.
Важно выяснить факторы, которые нарушают состояние компенсации печени. Таким заболеванием, при котором человек живет на грани срыва компенсаторных механизмов с последующим развитием острой печеночной недостаточности, является цирроз печени. Хирургическое вмешательство у такого больного может быть фактором, способствующим истощению резервов печени и развитию гепатогенной энцефалопатии. Употребление алкоголя, незначительные кровотечения из расширенных вен пищевода, даже носовые кровотечения могут привести к срыву компенсации. Попадание крови в просвет желудочно-кишечного тракта является источником повышения содержания аммония, который может обусловить развитие явлений гепатогенной энцефалопатии. Из числа лабораторных исследований наиболее чувствительным и отражающим течение патологического процесса и нарушение белково-синтетической функции печени является изучение изменений спектра белков плазмы. Гипопротеинемия отмечается при портальном циррозе, особенно с асцитом и отеками. Довольно рано может возникать диспротеинемия (уменьшение содержания альбуминов и повышение глобулинов).
В предоперационном периоде должны быть оценены и приняты во внимание наличие и степень печеночной недостаточности (снижение уровня альбуминов, фибриногена и протромбинового индекса), а также функция почек. Имеется зависимость между функциональной недостаточностью печени и развитием острой дыхательной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых). Вероятность возникновения этого синдрома возрастает в тех случаях, когда в результате повреждения ретикулоэндотелиальная система печени начинает «пропускать» механические частицы, капли жира, бактерии.
При выборе обезболивания при операциях на гепатобилиарной системе необходимо исходить из общего состояния больного, характера заболевания, тяжести и длительности оперативного вмешательства, состояния сердечно-сосудистой системы. Реальная угроза развития острой печеночной недостаточности после операции связана: 1) с развитием острого гепатита, нераспознанного до операции; 2) с предшествовавшим циррозом печени; 3) нарушением гемодинамики при значительных кровотечениях.
Основным видом обезболивания при операциях на желчных путях и печени является эндотрахеальная общая анестезия с достаточной миорелаксацией. При заболеваниях с нарушением холединамики (острый холецистит и др.) в периоде премедикации желательно не назначать морфин. Морфин обусловливает сильный спазм сфинктера Одди. Применение морфина после операции на желчных путях может привести к повышению давления в них и вызвать болевой приступ. Фентанил способствует повышению (на 200%) в течение непродолжительного времени давления в области сфинктера Одди. И. Литтманн (1970) установил, что морфин повышает давление в желчных путях, атропин, хлорпромазин, кураре, эфир и амилнитрит понижают, а долантин, скополамин, фенерган, барбитураты, сукцинилхолин, закись азота и фторотан не меняют его.
Для индукции применяют чаще внутривенные анестетики (тиопентал-натрий, альтезин, пропанидид), а поддерживают анестезию закисью азота с препаратами для нейролептаналгезии. Достаточный уровень интраоперационной анестезии обеспечивает комбинированное применение уменьшенных доз кетамина — от 1 до 2 мг/(кг•ч), диазепама — от 0,13 до 0,2 мг/(кг•ч), фентанила — от 3 до 6 мкг/(кг•ч) с ингаляцией 50—60% закиси азота.
Основные мероприятия раннего послеоперационного периода должны быть направлены на: 1) стабилизацию гемодинамики и улучшение микроциркуляции; 2) устранение сдвигов электролитов и коррекцию нарушенных метаболических процессов; 3) борьбу с инфекцией и профилактику гнойных осложнений. Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионная терапия с использованием 5 и 10% растворов глюкозы, раствора Рингера—Локка, изотонического раствора натрия хлорида и панангина. Для улучшения реологического состояния крови и микроциркуляции назначают реополиглюкин, альбумин (протеин) и ксантинола никотинат (300—600 мг). Инфузионную терапию в объеме 2—2,5 л жидкости в сутки обычно проводят в течение 3—4 дней. По мере улучшения состояния больного и исчезновения интоксикации объем вводимой парентерально жидкости сокращают.
Борьбу с инфекцией и профилактику нагноительных процессов в брюшной полости осуществляют в ходе операции и после нее. Важен правильный подбор антибактериальных препаратов. При остром холецистите показаны только те антибиотики, которые в достаточной концентрации накапливаются в пузырной желчи и к которым чувствительна вызвавшая острый холецистит микрофлора (ампициллин, эритромицин, клафоран).
При наличии наружных желчных свищей необходимо оценить значение потери желчи и в случае необходимости восполнить потери воды и электролитов. При полной потере желчи через свищ (оценка по окраске испражнений) следует собирать ее асептически и вводить капельно через дуоденальный зонд.