Психосоматические заболевания

Психосоматические заболевания — соматическая патология, связанная с лабильностью организма по отношению к воздейст­вию психотравмирующих социальных и ситуационных факторов. Этим понятием объединяются ИБС, эссенциальная гипертония, БА, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит, псориаз и ряд других (в том числе — аллергических) заболеваний. Проявления соматической патологии при психосо­матических заболеваниях не только психогенно провоцируются, но и усиливаются расстройствами соматопсихической сферы — феноменами соматической тревоги с витальным страхом, алгиче­скими, вегетативными и конверсионными нарушениями.

Формирование психопатологических образований этого ряда утяжеляет течение заболеваний, чаще приводит к инвалидиза­ции, усложняет диагностику, видоизменяет ответ на терапию, повышает риск летального исхода.

Диагностика психосоматических заболеваний требует комп­лексного подхода с учетом как соматических, так и психопатоло­гических проявлений болезни. Знание психосоматических соотно­шений необходимо каждому интернисту, поскольку психические и соматические процессы тесно взаимосвязаны и нередко синер­гичны. Важным этапом диагностического процесса является оценка конституциональных особенностей пациента, которым принадлежит значимая роль в формировании психосоматиче­ских заболеваний. Выделяются различные типы патохарактерологических акцентуаций в сфере соматопсихики ("коронарная", "язвенная", "артритическая" личность). Среди личностных рас­стройств, относящихся к группе риска развития коронарной болезни, доминируют нетерпеливость, беспокойство, агрессив­ность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций (расстройство личности типа А). Преобладание компульсивных свойств (педантизм, мелочность, стремление к порядку, эмоциональная холод­ность. застенчивость и одновременно амбициозность) рассмат­ривается в аспекте склонности к язвенной болезни и т.д. Подвер­женность психосоматическим заболеваниям может носить более универсальный характер и определяться хронической тревожно­стью, склонностью к фрустрации, истерическими и нарциссиче-скими чертами. Часто она формируется у лиц с признаками алекситимии (дефицит вербального выражения эмоциональной жизни с бедностью воображения и затруднениями в осознании собственных чувств, препятствующий проявлению негативных эмоций вне тенденции к соматизации).

Органные неврозы

Органные неврозы — один из вариантов психосоматической патологии, структура которой определяется функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной психической и субклинической соматиче­ской патологии.

Клинические проявления органных неврозов отличаются значительным полиморфизмом. В случаях с относительно изоли­рованными нарушениями функций того или иного органа или системы выделяют отдельные варианты неврозов — кардионевроз (синдром д'Акосты), дыхательный невроз (синдром гипервенти­ляции), невроз раздраженного пищевода, раздраженного желуд­ка (гастроневроз), раздраженной кишки (неязвенная диспепсия), раздраженной толстой кишки, раздраженного мочевого пузыря и т.д. Наиболее распространенные варианты органных неврозов - кардионевроз, гипервентиляционный синдром и синдром раздраженной толстой кишки (СРТК).

Кардионевроз

Симптомы кардионевроза встречаются среди населения в 21—56% случаях, диагностируются у 80% больных общемеди­цинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца, и у 10—61% лиц, направленных на ангиографию (отсутствие или клинически незначимый стеноз коронарных артерий).

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы традици­онно рассматриваются в связи с тревогой и формируются преи­мущественно в структуре психогенно обусловленных транзитор­ных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств.

В симптоматику кардионевроза входят достаточно длительно сохраняющиеся (не менее месяца) страх перед угрожающей жиз­ни сердечно-сосудистой патологией, доминирующие в клиниче­ской картине или сопряженные с патологическими телесными сенсациями в области сердца кардиалгии, ощущение усиленного сердцебиения, изменения ритма сердечных сокращений (преи­мущественно суправентрикулярные формы тахикардии и экстра­систолии).

Наиболее распространенные варианты манифестации карди­оневроза - преходящие истеротревожные реакции и паническое расстройство (панические атаки - ПА).

При психогенно обусловленных истероневротических реак­циях преобладают острые алгии (кардиалгии), отличающиеся яр­костью, образностью и отчетливой предметностью, — сердце буд­то "прокалывают" гвоздем или иглой. В некоторых случаях карди­алгии могут достигать степени телесных фантазий (ощущение "огненного шара" внутри сердца, "прожигающего", будто бы рас­ходящимися лучами полость грудной клетки). Алгические рас­стройства сопровождаются транзиторными ипохондрическими страхами (нозофобиями), включающими кардиофобии и танатофобии, — страх острой тяжелой сердечной патологии (инфаркт миокарда), которая может привести к немедленной смерти.

Пациентов отличает отчетливая истероформная окраска по­ведения: демонстративность, театральность, склонность к чрез­мерной драматизации собственного страдания. Особенности локализации и описательных характеристик болевых ощуще­ний, как правило, позволяют легко дифференцировать симпто­мы кардионевроза с типичными проявлениями соматической па­тологии.

Еще одной особенностью рассматриваемых состояний явля­ется крайний полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений. Выявляется одновременное или последовательное вовлечение различных органных систем, например, сочетание кардиалгий с нарушениями кожной чувст­вительности (онемение по типу перчаток или носок), парестезиями (покалывания, чувство холода в области головы, конечностей), нарушениями координации (неустойчивость походки), диспноэ, ощущением "кома" в горле, цефалгиями и т.д. (см.гл. 2).

При манифестации кардионевроза в рамках ПА кардиалгии и нарушения ритма сердца, как правило, развиваются спонтанно,реже — в связи с психогенной или соматогенной (явления алко­гольной абстиненции, физическое истощение) провокацией. ПА при кардионеврозе протекает с выраженными кардиалгиями (острые боли колющего, сжимающего, жгучего характера), нару­шениями ритма в форме преимущественно наджелудочковой тахикардии, реже — экстрасистолии, ощущением усиленного сердцебиения, транзиторной артериальной гипертензией. Такие пароксизмальные нарушения функционального статуса сердеч­но-сосудистой системы в рамках панического приступа сопрово­ждаются страхом сердечной катастрофы и смерти от сердечного приступа (кардиофобия, танатофобия). Клиническая симптома­тика приступа паники может расширяться за счет функциональ­ных расстройств других органных систем — бронхолегочной (явления гипервентиляции — см. ниже), желудочно-кишечной (изменение частоты и консистенции стула), кожной (потоот­деление, парестезии), мочевыделительной (учащенное мочеиспускание) и др.

Кардионевроз, протекающий в форме истеротревожных реакций, характеризуется благоприятным исходом. Реакции, как правило, кратковременны (в среднем — не более 1—2 мес), полно­стью редуцируются после разрешения психотравмирующей ситу­ации и не сопровождаются значимыми изменениями уровня трудоспособности и социальной адаптации. Исход кардионевро­за, протекающего с ПА, менее благоприятен, особенно в случае присоединения клинических проявленийневротического ипохон­дрического развития личности со стойким избегающим поведением —агорафобией. При этом наблюдается хронификация функцио­нальных нарушений сердечно-сосудистой системы с утяжелением прогноза заболевания. У пациентов формируется ипохондриче­ская фиксация на деятельности сердца с обостренной рефлекси­ей (склонность к постоянному контролю частоты и наполнения пульса, многократным измерениям АД). С годами отмечается усугубление симптоматической лабильности: обострения прояв­лений кардионевроза учащаются, становятся более выраженны­ми и продолжительными, нарастает несоответствие выраженно­сти и длительности кардиалгий и сопутствующих нарушений функции сердечно-сосудистой системы тяжести психотравмиру­ющих ситуаций. Характерны многократные обращения к участ­ковым терапевтам и кардиологам по поводу малейших измене­ний самочувствия.