Температура тела нормальная или субфебрильная

Единичные розеоло-

Папулы, появились позже

Го дня

Да

Брюшной

Тиф и паратифы

Да

Сыпь полиморфная, длительно сохраняется

Нет

Да

Сыпь переходит в маку-

Лопапулезную, имеются

Пятна Филатова

Да

Корь

Папулезный дерматоз

Нет

Сыпь папулезно-везнку-лезная, полиморфная

Да

Ветряная оспа

Сыпь медно-красная, папулез­ная на лице, туловище, конеч­ностях, шелушение по перифе­рии элемента

Нет

Да

Сыпь обильная, поли­морфная с 2—4-го дня, первичный аффект

Да

Клещевые риккетсиозы

Вероятный диагноз — папулез­ный сифилис. Провестиспециальные исследования

Схема 4. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного папулезной сыпи.

lesa). Подобные больные нередко направляются в инфекционный стационар с ошибочными диагнозами. Папулезная сыпь появляется при вторичном сифи­лисе. Размеры папул могут быть различными. У ослабленных больных нередко появляются мелкие («милиарные») папулы диаметром всего лишь 1...2 мм, конусовидной формы, цвет их медно- или буровато-красный. Они обычно обра­зуются вокруг устьев волосяных фолликулов. В то же время наблюдаются и более крупные лентнкулярные сифнлитическне папулы (диаметром до 5 мм и более), которые не сливаются между собой, имеют буровато-красный («вет­чинный») цвет, поверхность их покрыта чешуйками, располагающимися по периферии в виде воротничка Биетта. Локализуются папулы на туловище, конечностях и на лице. Сыпь довольно обильная. Самочувствие больных в пе­риод высыпания обычно хорошее, температура тела нормальная, но у части больных в самом начале высыпания могут быть повышение температуры тела (даже до фебрильной) и нарушение общего состояния. В этот период чаще и допускаются диагностические ошибки. В дальнейшем температура тела норма­лизуется, самочувствие больного улучшается, а сыпь сохраняется без сущест­венной динамики. При подозрении на сифилис обязательно проводятся соот­ветствующие лабораторные исследования (реакция Вассермана, иммобили­зации трепонем).

77

Насчитывается довольно много нозологических форм кожных болезней, которые относятся к группе папулезных дерматозов [Студницин А. А. и др., 1983]. К ним относятся болезни, характеризующиеся эпидермальными папу­лами (псориаз, парапсориаз, красный отрубевидный лишай, бородавки, бо­лезнь Дарье), эпидермо-дермальными папулами (красный плоский лишай, нейродермит, шиловидный лишай и др.), дермальными папулами (фоллику­лярный муциноз, болезнь Фокса—Фордайса, кольцевидная гранулема, папу­лезный туберкулез и др.). Все они протекают при нормальной температуре тела, хорошем самочувствии больного и отличаются длительностью течения. Это позволяет без труда дифференцировать данную группу болезней от инфек­ционных заболеваний, а для уточнения диагноза н дальнейшего наблюдения такие больные передаются под наблюдение дерматологов. Порядок проведения диагностики представлен на схеме 4.

ЭРИТЕМА

Эритема (гиперемия обширных участков кожи, образующаяся путем слия­ния крупных пятен) может наблюдаться как при инфекционных заболеваниях, так и значительно чаще при других болезнях. Среди кожных болезней довольно много разновидностей эритем, для дифференциальной диагностики которых требуется компетенция дерматолога. Для синдромальной дифференциальной диагностики инфекционных болезней важно из большого числа различных эритем выделить те, которые наблюдаются при инфекционных заболеваниях. Таких инфекций относительно немного и все они характеризуются высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации.

Среди инфекционных болезней, при которых отмечается гиперемия кожи, можно выделить 2 группы. В одной из них наблюдается собственно эритема, т. е. гиперемия кожи за счет слияния крупных пятен в эритематозные поля, в другой группе болезней отмечается гиперемия кожи в области местных воспа­лительных изменений кожи (рожа, эризипелоид, сибирская язва). Лишь при некоторых хронических инфекционных заболеваниях эритематозные изменения кожи могут протекать без лихорадки и выраженного токсикоза (туберкулоид-ный тип лепры, кожный лейшманиоз, филяриозы с кожными изменениями и др.).

Сыпь в виде эритемы наблюдается в основном при болезнях, которые так и называются — «инфекционные эритемы».

Инфекционная эритема Розенберга характеризуется острым началом, высокой лихорадкой (до 39 °С и выше), выраженными признаками общей интоксикации. Сыпь появляется на 4...6-й день болезни. Вначале возникают пятна, которые в ближайшие сутки сливаются в эритематозные поля, однако хорошо заметно, что эритема образуется путем увеличения размеров пятен (до 15 мм и более в диаметре). Типична локализация экзантемы со сгущением сыпи на разгибательной поверхности конечностей, в области крупных суставов (коленные, локтевые, лучезапястные, голеностопные) и в области ягодиц. В эритему сливаются пятна лишь в области сгущения сыпи, на остальных участках отмечаются рассеянные единичные элементы в виде пятен (чаще 10... 15 мм в диаметре). Окраска элементов сыпи вначале ярко-розовая, затем пурпурно-красная, которая постепенно бледнеет и исчезает через неделю после появления. На месте экзантемы возможно шелушение кожи. Лихорадка длится в течение 1...2 нед. Для потверждения диагноза нет никаких лабораторных методов, и дифференциальная диагностика всегда основывается на клиниче­ских данных.

Инфекционная эритема Чамерабыла описана около 100 лет назад на основании характерной клинической симптоматики. Заболевание возникает

78

преимущественно у детей в возрасте от 2 до 15 лет, протекает легко, темпера­тура тела повышается обычно до 38 °С, но у части больных бывает и высокая лихорадка (39...40 °С). Наиболее типичным проявлением болезни является экзантема. Сыпь появляется в 1-й день болезни в виде красноватых пятен на щеках. Элементы сыпи вначале мелкие, но уже через несколько часов слива­ются в сплошную эритему с фестончатыми краями, нередко у основания носа также появляются элементы сыпи, в результате на лице образуется характер­ная фигура «бабочки». Внизу граница эритемы доходит до носогубной складки, носогубный треугольник остается бледным. Однако на подбородке (в отличие от скарлатины) могут быть отдельные элементы сыпи. В ближайшие 2...3 дня экзантема появляется и на туловище, но здесь она не такая обильная, как на лице, и состоит в основном из пятен. На ягодицах и заднебоковой поверхности бедер сыпь может сгущаться, отдельные элементы сливаются, образуя неболь­шие эритематозные поля. Относительно хорошее самочувствие больных, незна­чительное повышение температуры тела, быстрая динамика экзантемы (в отли­чие от кожных болезней), характерная фигура «бабочки» на лице делают кли­ническую диагностику эритемы Чамера не очень трудной. В последние годы эта болезнь встречается редко.

Многоформная экссудативная эритема протекает обычно с высокой лихо­радкой (38...39 °С) и выраженными признаками общей интоксикации. Появ­ление болезни связывают с приемом сульфаниламидных и некоторых других лечебных препаратов. Однако определенные данные, в частности сезонность (весна, осень), групповой характер заболеваемости, позволяют говорить об инфекционной природе многоформной экссудативной эритемы. Экзантема по­является в первые 5 дней болезни, при первичном заболевании обычно на 4...5-й день болезни, а при повторном (рецидивирующем) заболевании уже в 1...2-Й день болезни. Основными элементами сыпи являются пятна размерами до 15 мм, которые увеличиваются, сливаются в эритему, иногда образуя коль­цевидные фигуры (в середине пятна несколько бледнее). Сыпь гуще располо­жена на разгибательных поверхностях конечностей. Особенностью многоформ­ной экссудатнвной эритемы является разнообразие элементов сыпи, что отчет­ливо обнаруживается уже со 2-го дня высыпания. Наблюдаются пятна, сли­вающиеся между собой, и рассеянные папулы, волдыри и пузыри. Эта поли-морфность сыпи имеет решающее значение в дифференциальной диагностике и отражена в названии болезни.

Недифференцированная инфекционная эритема характеризуется высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации и цикличностью течения, что свидетельствует об ее инфекционной природе. На этом фоне по­является экзантема без типичной локализации и вариабельная по интенсивно­сти высыпания. Симптоматика ее не укладывается в клиническую картину приведенных выше эритем. Возможно, это сборная группа различных по этио­логии болезней. Диагностика недифференцированной эритемы — только кли­ническая.

Системная красная волчанка протекает также с лихорадкой и симптомами общей интоксикации, но отличается длительным хроническим течением. Экзан­тема полиморфная как по характеру элементов, так и по локализации (лицо, конечности, туловище). Помимо эритемы могут быть рассеянные пятнистые и узелковые элементы. Характерно поражение суставов, мышц, внутренних орга­нов.

Наличие лихорадки и симптомов общей интоксикации позволяет диффе­ренцировать описанные выше болезни от эритем, относящихся к кожным болез­ням. При последних температура тела нормальная, признаки общей интокси­кации отсутствуют и состояние больного остается относительно хорошим. Бо­лезни отличаются длительностью течения с обострениями и ремиссиями, эле-

79

Эритема

Нет

Имеется ли лихорадка

Кожные

(выше 38 "Q

болезни

Да

Экзантема в виде слившихся пятен

Гиперемия кожи в очагах воспаления

Да

Да

Сгущение сыпи в области

Воспаление в области

крупных суставов и ягодиц

кистей и суставов

Да

Да

Инфекционная эритема Розенберга

Эризипелоид

Развиваются инфильт

рация

На лице фигура «бабочки»

и воспаление кожи

Да

Да

Инфекционная эритема Чамера

Рожа

Образуется язва

Экзантема состоит из

сливающихся пятен, папул, волдырей, пузырей

Да

г

Да

Кожная форма сиби] язвы

хжой

Многоформная экссудативная эритема

Эритема других локализаций

Хроническое течен

Да

Да

Недифференцированная инфек­ционная эритема

Системная красная волчанка

Схема 5. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного эритемы.

менты сыпи иногда кольцеобразные, нередко отмечается шелушение кожи. В этой группе очень много болезней: центробежная кольцевидная эритема Дарье, гирляндообразная мигрирующая эритема Гамеля, хроническая мигри­рующая эритема Ацелиуса—Липшютца, фиксированная сульфаниламидная эритема, кольцевидная ревматическая эритема Лендорффа—Лейнера, стойкая фигурная эритема Венде и другие кожные болезни, протекающие с эритемами. Для уточнения диагноза в этих случаях требуется компетенция дерматолога. Задачей инфекциониста является исключение инфекционной природы болез­ней. Если же отмечаются признаки инфекционного процесса (лихорадка, об­щая интоксикация и др.), тогда необходимо проведение дифференциальной диагностики до определенной нозологической формы. Диагностический алго­ритм эритем приведен на схеме 5.

БУГОРКОВАЯ ЭКЗАНТЕМА

Бугорковая экзантема при инфекционных болезнях наблюдается относи­тельно редко. Такая сыпь характерна для кожного и висцерального лейшма-ниозов, а также для некоторых вариантов лепры. Из других болезней бугор­ковая сыпь отмечается при туберкулезе кожи, мелкоузелковом саркоидозе и бугорковом сифилисе. Все эти болезни (в обеих группах) отличаются длитель­ным хроническим течением, отсутствием лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации. Дифференциальная диагностика их может представлять определенные трудности.

Кожный лейшманиоз начинается с появления бугорка на месте укуса инфицированного москита. Это чаще открытые участки кожи (лицо, пред­плечье, голень). При сборе анамнеза необходимо уточнять, был ли больной в эндемичной по лейшманиозу местности. В нашей стране это некоторые рай­оны Туркмении и Узбекистана. Лейшманиоз широко распространен в странах Африки, Центральной и Южной Америки.

При антропонозном лейшманиозе (1-й тип болезни Боровского, поздно изъявляющаяся язва, городской тип, ашхабадская язва) вначале появляется бугорок величиной 2...3 мм без признаков воспаления вокруг, он немного воз­вышается над уровнем кожи. При тщательном изучении (через лупу) можно обнаружить на бугорке центральную ямку, заполненную, как пробочкой, сухой чешуйкой. Бугорок растет медленно, через 2...3 мес размеры его увеличиваются до 5... 10 мм, он различается как буроватая чечевица, вставленная в верхние слои дермы. Цвет может быть и красновато-желтым. Появляются небольшая морщинистость краев бугорка, очень тонкий ободок гиперемии кожи. Через 3...6 мес в центре бугорка возникает темная буро-коричневая корка, после отторжения (или удаления) которой формируется язва.

Зоонозный тип кожного лейшманиоза (сельский тип, остро некротизирую-щаяся форма, пендинская язва) характеризуется коротким инкубационным пе­риодом (чаще 2...4 нед). На месте укуса комара вначале появляется неболь­шой конусовидный бугорок диаметром 2...4 мм, который быстро растет и через несколько дней достигает 10... 15 мм в поперечнике. В центре бугорка происхо­дит некроз, а после отторжения некротических масс открывается язва диамет­ром 2...4 мм с обрывистыми ровными краями, с отеком и гиперемией кожи вокруг язвы. Язва быстро расширяется за счет некротизации бугорков по кра­ям инфильтрата. Число бугорков (а следовательно, и язв) колеблется от 1 до 5, редко больше.

При обоих типах кожного лейшманиоза возможно развитие туберкулоид-ной формы, напоминающей по течению и клиническим проявлениям туберку­лезную волчанку. Процесс может тянуться свыше 10 лет. Общее самочувствие больного остается хорошим. Основным элементом является бугорок диаметром

81

2...5 мм желтовато-бурого цвета. Бугорки обычно локализуются на лице в виде одиночных элементов или чаще сливаются в сплошную неровную поверхность. Отдельные бугорки могут изъязвляться и рубцеваться, а по краям инфильтрата образуются все новые бугорки, и инфильтрат медленно растет по периферии.

Висцеральный лейшмаинозхарактеризуется тем, что в области ворот инфекции также образуются бугорки, но они не изъязвляются, довольно бы­стро исчезают ичаще остаются незамеченными. Болеют преимущественно дети. Под наблюдение врача они поступают при развитии общих клинических проявлений (лихорадка, анемизация), в это время кожных проявлений уже нет. Начальный бугорок может быть обнаружен при случайном обследовании.

Туберкулондный тип лепрыявляется относительно доброкачественным по течению. Характеризуется высыпанием относительно немногочисленных бугор­ков на различных участках кожного покрова. Бугорки мелкие, плоские, красно­вато-синюшного цвета, сливаются в сплошные очаги поражения, имеющие четкие границы. Участки поражения кожи увеличиваются за счет перифериче­ского роста, где образуются все новые и новые бугорки. В центре инфильтра­ция уменьшается, возникают кольцевидные, полициклические элементы, для которых характерна гипопигментация. Течение длительное, в очагах пораже­ния и рядом с ними отмечаются анестезия кожи, отсутствие потоотделения, выпадение волос. Из других проявлений болезни, важных для дифференциаль­ной диагностики, можно отметить поражение периферических нервов (локте­вого, радиального, малоберцового, лицевого), что приводит к развитию трофи­ческих и двигательных нарушений (парезы, параличи, атрофии и пр.). Мико-бактерии при этой форме лепры обнаруживаются редко, в периоды обострения процесса.

Туберкулезная волчанкапоявляется впервые в детском возрасте (иногда в юношеском). Процесс локализуется обычно на коже лица, значительно реже на конечностях или в перианальной области и крайне редко на туловище. На коже лица, а иногда и на слизистой оболочке носа появляются бугорки (люпо-мы) диаметром 2...5 мм с четкими границами. Бугорки желтовато-красного или красновато-коричневого цвета, а при диаскопии (надавливании на элемент стеклянной пластинкой, часовым стеклом и пр.) цвет элементов меняется на желтовато-коричневый (симптом «яблочного желе»). Бугорки имеют мягкую консистенцию, в связи с чем при надавливании пуговчатым зондом возникает стойкое углубление или же зонд разрывает бугорок, что сопровождается выра­женной болезненностью и кровотечением (симптом «проваливания зонда»). Люпомы характеризуются периферическим ростом, слиянием и образованием сплошных очагов. Поверхность очагов вначале гладкая, в дальнейшем появля­ется шелушение. Могут образоваться небольшие язвочки с мягкими подры­тыми краями, в дальнейшем формируются рубцы.

Мелкоузелковый саркоидозчаще локализуется на коже лица и конечностей. Появляются четко ограниченные мелкие бугорки полушаровидной формы, плотной консистенции, возвышающиеся над уровнем кожи. Цвет элементов вначале розовато-красный, затем становится синюшным и желтовато-корич­невым. При диаскопии выявляется характерный феномен «запыленности», выражающийся в наличии мелких пылевидных желтоватых и желтовато-бурых пятнышек в ткани бугорков. На поверхности бугорков отмечаются также теле-ангиэктазии. Болезнь характеризуется длительным течением, при отсутствии юражения внутренних органов (легких и др.) прогноз благоприятный. Эле­менты сыпи могут бесследно регрессировать.

Бугорковый сифилисможет быть проявлением третичного сифилиса и разви-зается у нелеченных или плохо леченных больных через 3...4 года после зара-■кения. Процесс локализуется на коже носа, лба, разгибательных поверхностей конечностей, спины. Часто поражаются и слизистые оболочки. При появлении

82

Бугорковая сыпь

Множественные элементы на туловище и конечностях