Глава 8. формализованная система диагностики психических расстройств в общемедицинской практике

Необходимость формализованной оценки психических рас­стройств (т.е. применения клинических шкал и опросников) в ус­ловиях общемедицинской практики обусловлена двумя основ­ными факторами. Во-первых, многие больные не предъявляют спонтанных жалоб на психические расстройства, так как не осоз­нают наличия у себя психического заболевания или не желают обсуждать свое беспокойство по этому поводу с врачом из-за страха социальной стигматизации. Во-вторых, многие интернисты не обладают специальной квалификацией, обеспечивающей свое­временное распознавание психических расстройств. Для облегче­ния их предварительной диагностики и осуществления первичного отбора больных, нуждающихся в консультации психиатра, в ус­ловиях первичной медицинской службы используются стандар­тизованные клинические шкалы и опросники. В рамках настоя­щего издания предлагается сокращенная версия Формализованной системы диагностики (ФСД)¹ психических расстройств в общемеди­цинской практике, адаптированная к МКБ-10 (приводится ниже). ¹-Система разработана в 1992 г. в США и успешно применяется в ряде европейских стран.

ФСД может использоваться при осмотре всех пациентов или только тех, у кого подозревается психическое расстройство. Эта четкая и простая стандартизированная процедура диагностиче­ской оценки построена таким образом, что занимает у врача об­щей практики от 5 до 15 мин, обеспечивая распознавание психи­ческих расстройств в пределах 3 основных категорий МКБ-10: 1) расстройства настроения (депрессия); 2) тревожные расстройства (паническое, генерализованное тревожное расстройство); 3) со-матоформные расстройства.

ФСД психических расстройств в общемедицинской практи­ке состоит из Опросника пациента (ОП) и Схемы клинического опроса (СКО).

В Опросник пациента (ОП), заполняемый самим пациентом до врачебного осмотра, входит 21 вопрос, требующий ответа "Да" или "Нет", и 1 вопрос, касающийся самооценки пациентом сво­его здоровья в целом. Пункты ОП отражают симптомы 3 диагно­стических категорий психических расстройств, отмечающиеся в течение предшествующего месяца, и указывают врачу на то, какой из блоков СКО следует использовать. Пояснения к ОП:

* следует попросить пациента заполнить ОП в приемной врача и объяснить ему, что ОП поможет врачу лучше понять его воз­можные соматические и эмоциональные проблемы; как пра­вило, пациент отдает заполненный ОП своему врачу, который просматривает его и определяет, насколько необходимо обра­щаться к вопросам того или иного раздела СКО.

* на необходимость использования блока "Соматоформные расстройства" из СКО врачу указывают 3 или более утверди­тельных ответа на вопросы №1-16 из ОП, на необходимость использования блока "Расстройства настроения" из СКО -утвердительные ответы на вопросы №17-18 из ОП, на необхо­димость использования блока "Тревожные расстройства" из СКО - утвердительные ответы на вопросы № 19-21 из ОП.

Схема клинического опроса (СКО) используется врачом для получения дополнительной информации по тем проблемам, ко­торые были выявлены утвердительными ответами в ОП. СКО может быть использована на любом этапе осмотра пациента, но обычно такую информацию собирают после того, как выяснена причина, по которой пациент обратился к врачу. Диагнозы име­ющихся на данный момент психических расстройств ставятся по мере того, как клиницист получает ответы на вопросы СКО, сгруппированные в 3 диагностических блоках: "Расстройства на­строения", "Тревожные расстройства" и "Соматоформные рас­стройства". На 1-й странице СКО даны основные инструкции врачу и пациенту. Закончив опрос пациента, врач записывает предварительные диагнозы состояния пациента на последней странице СКО — "Заключительный диагноз". ОП и лист "Заклю­чительный диагноз" могут быть включены в историю болезни па­циента. Использованная форма СКО уничтожается.

Пояснения к СКО:

1. Инструкции для врача даныжирным шрифтом, а диагнозы — жирным курсивом и заключены в рамку. Ваши вопросы и обраще­ния к пациенту напечатаны обычным шрифтом.

2. Вопросы блоков СКО помогут врачу поставить правиль­ный диагноз (или диагнозы) каждому пациенту. Каждый блок СКО специально выделен для простоты идентификации. Выби­райте блок работы в СКО на основании утвердительных ответов из ОП, как показано на 1-й странице СКО. Если Вы подозрева­ете у пациента какое-либо расстройство, не отмечаемое им самим в ОП (например, пациент выглядит подавленным, но не отметил в ОП наличие подавленного настроения или потерю ин­тереса к жизни), Вы можете работать в соответствующем блоке.

3. В пределах каждого блока всегда последовательно перехо­дите от одного вопроса к другому.Если нет дополнительной инст­рукции, либо переходите к другому вопросу, либо выходите ("ВЫХОД") из блока.Помните: всегда переходите к следующему вопросу,если нет инструкции действовать иначе.

4. "ВЫХОД" всегда означает выход из блока, в котором Вы в данный момент работаете. Затем, по необходимости, переходи­те либо к следующему блоку либо к последней странице СКО — "Заключительный диагноз".

5. Чтобы получить необходимую информацию. Вы можете дополнить предлагаемый перечень вопросов. Можно также обсу­дить с пациентом значение результатов обследования.