Опорные диагностические признаки стафилококкового менингита
§ группа риска – люди, получающие химиопрепараты, цитостатики, длительную антибактериальную терапию
§ развивается на фоне тяжелого септического состояния
§ острое начало
§ гектический характер температурной кривой
§ менингеальный синдром слабо выражен
§ прогрессирующее нарастание сознания вплоть до глубокой комы
§ частые очаговые симптомы
§ склонность к абсцедированию (к 7-10 дню болезни в головном мозге имеются четко отграниченные множественные гнойные полости, сообщающиеся между собой) и частое образование блока ликворных путей с развитием гидроцефалии
§ отсутствие терапевтического эффекта от широко применяемых антибиотиков
§ нередко затяжное, рецидивирующее течение
§ ликвор мутный, зеленовато-серого цвета, с нейтрофильным плеоцитозом, значительным увеличением белка, снижением содержания глюкозы и хлоридов
§ результаты бактериологического исследования ликвора, крови и гнойных очагов, РЛА (верификация стафилококковых антигенов)
Дифференциальная диагностика неинфекционных заболеваний, протекающих с менингеальным синдромом
| Признаки | Абсцесс головного мозга | Внутричерепная гематома | Опухоль головного мозга |
| Ближайший анамнез | постепенное начало | черепно-мозговая травма в ближайшем анамнезе | чаще не изменен или онкологический |
| Интоксикация | умеренная, характерно снижение аппетита | отсутствует, возможны общемозговые феномены | отсутствует, возможны общемозговые феномены и “лобные” симптомы |
| Температура тела | до 38°С, “неправильный” тип температурной кривой | нормальная, иногда субфебрильная | нормальная, иногда субфебрильная |
| Головная боль | локализованная, умеренная, периодическая | умеренная в начале, в динамике нарастает | умеренная в начале, затем нарастает |
| Сознание | часто не изменено, неадекватность при лобной локализации | часто не изменяется, при нарастании гематомы или тампонаде желудочков возможны быстрая утрата и кома | часто не изменено, со временем изменяется |
| Менингеальный синдром | умеренный | умеренный | часто отсутствует |
| Патологическая очаговая симптоматика | типична, прогрессирует на фоне лечения | типична, торпидна к проводимой терапии | типична, торпидна к проводимой терапии, возможен судорожный синдром |
| Глазное дно | отек на стороне абсцесса | возможен отек на стороне гематомы | возможен отек и застой на стороне опухоли |
| Гемограмма | нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ | не изменена | не изменена |
| Давление ликвора | нормальное или повышено незначительно | нормальное или повышено незначительно | нормальное или повышено незначительно |
| Плеоцитоз ликвора | 0,01-0,2, смешанный | 0,01-0,2, смешанный, эритроциты | нормоцитоз, возможно обнаружение эритроцитов и атипичных клеток |
| Белок ликвора | значительно повышен | повышен или норма | повышен |
| Воспалительная диссоциация ликвора | белково-клеточная, нарастает в динамике | отсутствует | отсутствует на ранних сроках, затем – белково-клеточная |
| КТ и МРТ головного мозга | очаговые изменения, часто – капсульное образование | очаговые изменения – наличие участка ишемии или гематомы | признаки объемного образования |
| ЭХО-графия головного мозга | возможно смещение срединных структур | смещение срединных структур | часто без смещения срединных структур |
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Больная И., 30 лет, в течение 3 дней лихорадила с повышением температуры тела до 39,0°С. Ведущая жалоба – головные боли. Был вызван участковый врач, поставивший диагноз “ОРЗ” (основанием послужил имевшийся у пациентки кашель). Назначено амбулаторное лечение – амоксициллин, парацетамол и поливитамины. Состояние продолжало ухудшаться, появилась рвота. Был вызван врач “скорой помощи”, доставивший больную в нейроинфекционный стационар.
При поступлении: состояние тяжелое, больная загружена, периодически теряет сознание, приступы двигательного возбуждения. Лицо бледное. В легких на фоне жесткого дыхания под левой лопаткой – участок укорочения перкуторного звука, над которым выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Дыхание – 28 в минуту, пульс – 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД – 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальные симптомы резко выражены. При исследовании крови: лейкоциты – 21,4 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 21%, сегментоядерные нейтрофилы – 75%, СОЭ – 64 мм/час. В ликворе: белок – 6,6 г/л, цитоз – 4,8 Г/л, нейтрофилов – 92% . Из ликвора выделен пневмококк.
1. Диагноз?
Задача №2
В приемный покой 12.12 доставлен ребенок 13 лет с высокой лихорадкой, спутанным состоянием сознания и наличием правостороннего пахового лимфаденита. Со слов матери, болен около 2 недель: субфебрилитет, недомогание, снижение аппетита и слабость. Вчера состояние резко ухудшилось, что проявилось повышением температуры тела до 39°С, рвотой, интенсивными головными болями и спутанностью сознания. При осмотре: положение на боку с несколько запрокинутой головой и поджатыми к животу коленями. В контакт не вступает, менингеальные симптомы положительные. Гиперестезии. Кожные покровы обычной окраски, сухие, горячие. Множественные царапины на кистях. В области правого колена – 3 параллельные засохшие царапины; на них и рядом с ними – 4 папулы до 3 мм в диаметре с багрово-синюшным оттенком. Пальпируется увеличенный до 5 см паховый лимфатический узел справа, плотный, подвижный, кожные покровы над ним не изменены. Определяются увеличенные мелкие периферические лимфоузлы других групп. Гемодинамика стабильная, пульс – 100 ударов в минуту, температура тела – 39,7°С, АД – 110/70 мм рт. ст., ЧД – 22 в минуту. В легких – дыхание везикулярное. Печень и селезенка увеличены.
В гемограмме: лейкоциты – 6,0 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 53%, лимфоциты – 35%, моноциты – 7%, СОЭ – 30 мм/час. Ликвор опалесцирующий, цитоз – 0,05 Г/л (нейтрофилов – 5%, лимфоцитов – 95%), белок – 2,5 г/л.
Из города никуда не выезжал, дома есть кошка и собака.
1. Предполагаемый диагноз?
Задача № 3
Больная А., 22 лет, поступила в клинику на 2 день болезни с жалобами на сильную головную и мышечные боли, рвоту, светобоязнь и лихорадку (39-40°С).
Объективно: гиперемия лица, пульс – 120 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД – 130/80 мм рт. ст. Выраженная ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Анализ спинно-мозговой жидкости: вытекала струей, прозрачная, цитоз – 36 клеток (28 лимфоцитов), белок – 0,4 г/л. Через 2 дня после поступления состояние ухудшилось, вялая, на вопросы отвечает с трудом. Лицо гиперемировано, сальное. Пульс – 120 ударов в минуту, АД – 160/110 мм рт. ст., шумное дыхание типа Чейн-Стокса, резко выражен менингеальный синдром. Отмечаются снижение корнеального рефлекса с 2 сторон и асимметрия коленных рефлексов, выражены пирамидные знаки. Во время осмотра развился приступ клонико-тонических судорог.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за 2 недели до заболевания была в лесу, а через 2 дня с волосистой части головы удалила 2 присосавшихся клещей.
1. Диагноз?
Задача № 4
Больной Ц., 20 лет, наблюдался терапевтом в течение 7 дней с диагнозом “грипп”. Из анамнеза известно, что заболел 20.08, когда появились озноб и повышение температуры тела до 39,0°С; отметил сильную боль в мышцах, не мог ходить. Принимал различные препараты, в том числе доксициклин (2 таблетки); температура снизилась до 37,8°С, поэтому решил, что выздоравливает. Но 29.08 состояние ухудшилось – усилилась головная боль и появилась рвота на фоне сохранения болей в мышцах. При осмотре обращают внимание выраженная болезненность при пальпации мышц, увеличение печени и отчетливый менингеальный синдром. За 10 дней до заболевания купался в озере и пил сырую воду. Госпитализирован с диагнозом “менингит”.
1. Поставьте диагноз.
2. С чем связано ухудшение состояния больного?
3. Составьте план обследования.
4. Какие изменения спинномозговой жидкости характерны для менингита при этом заболевании?
Задача № 5
К больной Р., 27 лет, няне детского сада, где зарегистрирована вспышка ОРЗ, вызвана “скорая помощь”. Врач обнаружил пациентку без сознания, на одежде были следы рвотных масс. По словам сотрудников, больная пришла на работу с опозданием, сказала, что заболела гриппом, болят горло и голова, знобит. В медицинской комнате, куда отвели больную, она потеряла сознание.
При осмотре: температура тела – 40,0°С, сознание отсутствует. Кожа влажная, цианотичная, на коже живота, груди, бедер и ягодиц – геморрагическая сыпь и отдельные кровоизлияния звездчатой формы. Одышка, пульс – 120 ударов в минуту, слабого наполнения, тоны сердца глухие. Живот мягкий, безболезненный. Выражена ригидность мышц шеи, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.
С диагнозом “грипп, отек головного мозга” отправлена в инфекционную больницу.
1. Согласны ли Вы с диагнозом?
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. План неотложных мероприятий?
Задача № 6
Больной Н., 16 лет, учащийся, поступил в клинику 11.09 с жалобами на головную боль. Заболел вечером 10.09 – почувствовал слабость, недомогание, боли в глазных яблоках и головную боль. Интенсивность головной боли нарастала, появилась рвота. Ночь провел беспокойно. Утром появились боли в животе, которые то усиливались, то ослабевали и даже исчезали. Беспокоили резкая слабость и многократная рвота.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. В контакт вступает, но вял, апатичен. Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, на твердом небе – везикулы, местами – эрозии. Пульс – 90 ударов в минуту, температура тела – 39°С. Тоны сердца приглушены, в легких – везикулярное дыхание. Живот мягкий, слегка болезненный в мезогастрии. Печень и селезенка не увеличены. Стул обычный. Выявлены двусторонний симптом Кернига и ригидность мышц затылка на 2 см.
Анализ крови: лейкоциты – 6,6 Г/л, нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 26%, моноциты 4%. Анализ мочи: без особенностей. Ликвор прозрачный, бесцветный, цитоз – 0,1 Г/л (90% лимфоцитов и 10% нейтрофилов), белок – 0,099 г/л.
1. Какое заболевание наиболее вероятно?
Задача № 7
К больному С., 45 лет, был вызван участковый врач. Со слов родственников, болен 2 день. Заболел остро, когда во время занятия гимнастикой внезапно возникла сильная головная боль, затеи присоединилась многократная рвота, поведение стало неадекватным. Ночью спал беспокойно из-за сильной головной боли, порывался “идти на работу”. При осмотре: температура тела – 37,0°С, кожа чистая, сыпи нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 72 удара в минуту, удовлетворительных свойств. АД – 150/100 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. В сознании, но дезориентирован в пространстве и времени, менингеальный синдром резко выражен, наблюдаются отклонение языка вправо и анизокория.
Эпидемиологический анамнез – в воинской части, где больной служит, есть случаи менингококковой инфекции.
1. Поставьте диагноз.
2. Какова тактика участкового врача?
3. Какое дополнительное обследование необходимо для уточнения диагноза?
Задача № 8
Больному М., 23 лет, в приемном отделении городской больницы поставлен диагноз менингококкового менингита. 11 день болезни. При люмбальной пункции жидкость вытекает струей; цитоз – 0,03 Г/л (лимфоциты – 80%, нейтрофилы – 20%), глюкоза – 1,2 ммоль/л, белок – 3,1 г/л. Гемограмма: лейкоциты – 4,2 Г/л, СОЭ – 18 мм/час, палочкоядерные нейтрофилы – 0%, сегментоядерные нейтрофилы – 43%, лимфоциты – 44%, моноциты – 12%, эозинофилы – 1%.
1. Ваше мнение по диагнозу?
2. Какому заболеванию соответствуют показатели ликвора и крови?
Задача № 9
Бригада “скорой помощи” была вызвана 22.01 к больной С., 29 лет. Пациентка без сознания. Со слов родственников стало известно, что 13.01 больная отметила слабость, головную боль, боли в мышцах, озноб, насморк и светобоязнь; температура тела поднялась до 38,2°С. Принимала анальгин. 15.01 утром появились чувство жжения кожи лица и сыпь на туловище, а к вечеру – на верхних и нижних конечностях. Отметила также боль в затылочной области. Вызванный участковый врач поставил диагноз “ОРЗ, медикаментозная сыпь”. Назначена десенсибилизирующая терапия. С 5 дня температура тела начала снижаться и к 6 дню болезни нормализовалась. В это же время сыпь побледнела и к 7 дню угасла, не оставив следов. Утром внезапно начались рвота и судороги.
При осмотре: состояние тяжелое, сознание отсутствует. Кожа чистая, увеличены затылочные и заднешейный лимфоузлы. Дыхание ритмичное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс – 88 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Реакция зрачков на свет снижена, легкая сглаженность носогубной складки слева, положительные симптомы Гордона, Шеффера и Оппенгейма слева, ладонно-подбородочный рефлекс справа. Выявлена также ригидность затылочных мышц.
1. Диагноз?
2. Назовите осложнение.
3. Укажите особенности течения болезни в данном случае.
4. Дайте оценку работе врача поликлиники.
Задача № 10
Больной Ж., 54 лет, заболел 14.05 около 1800. Отметил сильную слабость, озноб, головную боль, боли в мышцах рук и ног, пояснице. Температура тела – 40,6°С. Вызвал “скорую помощь”. Врач поставил диагноз “грипп”. Назначил обильное питье и полоскание, аспирин и анальгин. Ночью спал с перерывами. Утром состояние по-прежнему плохое: головная боль, боли в мышцах, чувство жара, температура тела – 41,0°С, рвота, спутанность сознания. Был кратковременный обморок при попытке встать с постели. В 1000 осмотрен врачом “скорой помощи”.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, горячие. Температура тела – 40,0°С. Пульс – 116 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык сухой, обложен. Живот мягкий. Дизурических явлений нет. В сознании, но несколько вял и адинамичен. Ригидность затылочных мышц на 2 см. Госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом “менингит”. Проведена люмбальная пункция, ликвор вытекал под повышенным давлением, бесцветный, прозрачный, цитоз – 0,006 Г/л (лимфоциты), белок – 0,3 г/л, сахар и хлориды – в норме.
В 1300 появилось покраснение голени, а затем и тыла правой стопы, к середине дня распространившееся на всю голень. При осмотре: на правой ноге – зона эритемы и отека, охватывающая голень и стопу. Очертания очага неправильные, он возвышается над окружающей кожей, горячий и болезненный при пальпации. Выраженный лимфангит, болезненность и увеличение паховых лимфоузлов, гиперемия кожи над ними.
1. Поставьте диагноз.