Классификация тиреотоксикоза (В.Г.Баранов, 1977 г.)

Задача №2

Больная П., 34 лет, доставлена в клинику с жалобами на увеличение живота в объеме, общую слабость, потерю массы тела. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет страдает вирусным гепатитом «С». Впервые отметила увеличение живота около 4-х недель назад, размеры живота постепенно увеличивались. Объективно: живот увеличен в объеме, в отлогих местах живота перкуторно определяется жидкость. Печень расположена на 4 см ниже реберной дуги, край ее плотный.

1. Предварительный диагноз?

2. Какое дообследование необходимо?

3. Развитием какого осложнения опасна данная патология?

4. Лечебная тактика.

5. Принципы медикаментозной терапии при данной патологии.

Ответ№2

1. Хронический вирусный гепатит «С», класс «С» по Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии? Асцит.

2. ФГС, УЗИ с ЦДК, биопсия печени, возможно, спленопортография.

3. При наличии варикозного расширения вен пищевода – кровотечение из них.

4. Дообследование, лапароцентез, гепатотропная терапия, симптоматическая терапия.

5. Гепатотропная терапия, витаминотерапия, гормональные препараты, диуретики.

Задача №3 Больная 28 лет, доставлена в клинику по срочной помощи с жалобами на рвоту кровью, общую слабость, головокружение.

Объективно: язык влажный, обложен коричневатым налетом, живот не вздут, пальпаторно безболезненный, печень увеличена незначительно (на 2 см ниже реберной дуги), перкуторно жидкость в отлогих местах брюшной полости не определяется.

На ФГС определяются варикозно расширенные вены пищевода 3 степени, поступление крови из них.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Что необходимо предпринять в данной ситуации в первую очередь?

3. План дальнейшего обследования.

4. Показания к оперативному лечению.

5. Принципы оперативного вмешательства при данной патологии.

Ответ№3

1. Варикозное расширение вен пищевода 3 степени, кровотечение. Синдром портальной гипертензии?

2. Гемостаз ( эндоскопически или постановка зонда Блэкмора)

3. УЗИ с ЦДК, спленопортография, маркеры вирусных гепатитов, биопсия печени.

4. Признаки портальной гипертензии, отсутствие цирроза печени, асцита.

5. Наложение порто-кавальных анастомозов, шунтирующие операции.

Задача №4

Через 3 года после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита у больного П., 34 лет, появились нерезкие боли в правом подреберье. Через 2 дня после появления болей отметил появления желтушности кожных покровов, потемнение мочи. При поступлении жалуется на тянущие боли в правом подреберье, кожный зуд.

1. Предварительный диагноз.

2. Какое обследование необходимо для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями будет проводиться дифференциальная диагностика?

4. Дальнейшее лечение

5. В каком случае необходимо оперативное лечение?

Ответ№4

1. ПХЭС, стриктура дистального отдела холедоха? Холедохолитиаз? Механическая желтуха.

2. Б/х крови, маркеры вирусных гепатитов, УЗИ, ФГС, РХПГ.

3. Гемолитическая желтуха, паренхиматозная желтуха, мех.желтуха.

4. РПХГ, папиллосфинктеротомия, литоэкстракция, при невозможности эндоскопического лечения – открытая операция ( холедохолитотомия, литоэкстракция, папиллосфинктеропластика или наложение билиодигестивного анастомоза)

5. Невозможность ЭПСТ, крупный неудалимый конкремент холедоха, протяженная стриктура дистального отдела холедоха.

Задача №5

При внутривенной холецистографии у больной Е., 45 лет, перенесшей холецистэктомию по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита 2 года назад, в проекции удаленно­го желчного пузыря определяется небольшое образование, напоми­нающее желчный пузырь. В клинике преобладают боли в правом подреберье. Из анамнеза известно, что боли появились около месяца назад, постепенно усиливались.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить?

3. План дальнейшего лечения.

4. В каком случае необходимо оперативное лечение?

5. Какую медикаментозную терапию следует назначить в послеоперационном периоде?

Ответ№5

1. ПХЭС, длинная культя пузырного протока.

2. УЗИ, РПХГ.

3. Назначение консервативной терапии:анальгетиков, спазмолитиков

4. При неэффективности консервативной терапии.

5. Послеоперационно- а/б, инфузионную терапию, спазмолитики, анальгетики.

Задача №6

Больного И., 35 лет, через 6 месяцев после ушивания перфоративной язвы 12-перстной кишки стало беспокоить чувство тяжести в эпигастрии после еды, к вечеру для облегчения состояния часто вызывает рвоту. В рвотных массах остатки утренней пищи. При рентгеноскопии желудка через сутки после приема бариевой взвеси остатки ее в межскладочных промежутках желудка. За последние 3 недели отметил потерю в весе на 3 кг.

1. Ваш диагноз?
2. Какова тактика лечения?
3. Какова предоперационная подготовка?
4. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному после операции?
5. Классификация болезней оперированного желудка (органических).

Ответ№6

1. Язвенная болезнь ДПК, состояние после перфорации, ушивания перфорации, осложненная стенозом в стадии декомпенсации.

2. Оперативное лечение – резекция желудка.

3. Промывание желудка на ночь, инфузионная терапия, коррекция внутренней среды.

4. Инфузионная терапия, антибиотики, анальгетики.

5. Пострезекционные синдромы

Органические ( пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочный кишечный свищ, синдром приводящей петли, рубцовые деформации и сужение анастомоза, ошибки в технике операции, пострезекционные сопутствующие заболевания ( панкреатит, энтероколит, гепатит).

Функциональные( демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная астения, синдром малого желудка, синдром приводящей петли, гастро-эзофагеальный рефлюкс, щелочной рефлюкс-гастрит, пищевая аллергия) Органические ( пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочный кишечный свищ, синдром приводящей петли, рубцовые деформации и сужение анастомоза, ошибки в технике операции, пострезекционные сопутсьтвующие заболевания ( панкреатит, энтероколит, гепатит). Смешанные расстройства, в сочетании с демпинг-синдромом и постваготомической диареей. Постваготомические синдромы ( рецидив язвы, диарея, нарушения функции кардиальной части желудка, нарушения опорожнения желудка, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит, желчнокаменная болезнь)

Задача№7(55а)

У больного Ч., 23 лет, после резекции желудка, произведенной 1,5 года назад по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением, стали появлять­ся выраженные приступы слабости после приема пищи, особенно сладкой и молочной, слабость продолжается от 30 минут до часа, сопровождается чувством жара, тошнотой, головокружением, иногда умеренными болями в эпигастрии.

1.Ваш диагноз?

2. Какую пробу необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Какое дообследование необходимо?

4. Лечебная тактика.

5.Классификация болезней оперированного желудка ( функциональных).

Ответ№7

1. Болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром.

2. Проба с глюкозной нагрузкой.

3. Рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной полости, гликемический профиль.

4. При легкой и средней степени – консервативное лечение, при тяжелой степени – реконструктивная резекция желудка.

5. Пострезекционные синдромы

Функциональные( демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная астения, синдром малого желудка, синдром приводящей петли, гастро-эзофагеальный рефлюкс, щелочной рефлюкс-гастрит, пищевая аллергия)

Задача №8

Больного Р., 28 лет, через 6 месяцев после резекции желудка по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной профузным желудочным кровотечением, вновь стали беспокоить боли, связанные с приемом пищи, ниже левого подреберья, изжога. Болевой синдром значительнее по силе, чем до операции, плохо купируется противоязвенными и обезболивающими препаратами. Кроме того, почти после каждого приема пищи, особенно сладкой и молочной, бывают выраженные приступы слабости, укладываю­щие больного в постель. Слабость после еды иногда продолжается больше часа. Временами бывают поносы. Больной после операции потерял в весе 6 кг.

1. Ваш диагноз?

2. Какое дообследование необходимо?

3. От чего будет зависеть лечебная тактика?

4. Какое медикаментозное лечение возможно?

5. Показания для оперативного лечения?

Ответ№8

1. Болезнь оперированного желудка, демпинг – синдром. Хронический панкреатит. Пептическая язва ГЭА? Болевой синдром.

2. Гликемический профиль, УЗИ органов брюшной полости,ФГС, рентгеноскопия желудка, проба с глюкозной нагрузкой, б/х крови, рН-метрия..

3. От находок при дообследовании( эндоскопической картины, от наличия объемного образования поджелудочной железы ( инсулинома), от скорости эвакуации пищевых масс из культи желудка).

4. Спазмалитики, анальгетики, диетотерапия, ферменты поджелудочной железы.

5. Неэффективность консервативной терапии, нарастание болей.

Задача №9(56в)

У больного 32 лет на 5-й день после резекции желудка по поводу прободной язвы 12-перстной кишки после еды появилось чувство тяжести и боли тупого характера в правом подреберье, через 20 минут обильная рвота желчью (более стакана), в последующем рвоты желчью стали повторяться почти после каждого приема пищи. Больной стал терять в весе, так как боялся принимать пищу. При осмотре живот умеренно вздут в правой половине выше пупка, умеренно болезненный при пальпации, здесь определяется шум плеска. При рентгенографии культя желудка несколько растянута, бариевая взвесь заполняет приводящую петлю почти до ушитой культи 12-перстной кишки и долго задерживается здесь. Из культи желудка барий свободно опорожняется по отводящей петле.

1. Предварительный диагноз?
2. Какова лечебная тактика?
3. План дообследования.
4. Показания к оперативному лечению
5. Какие препараты необходимо назначить в послеоперационном периоде?

Ответ№9

1. Болезнь оперированного желудка, синдром приводящей петли.

2. Оперативное лечение – редуоденизация.

3. ОАК, ОАМ, б/х крови.

4. При рентгенологическом исследовании обнаружены признаки стаза в приводящей петле., боль , рвота, потеря массы тела.

5. Антибиотики, инфузионную терапию, анальгетики,спазмолитики.

Задача №10

У больного Г., 40 лет, в течение 10 лет страдавшего язвой пилородуоденального отдела желудка, 4 года назад произведена двухсторонняя стволовая ваготомия с пилоропластикой типа Гейнике-Микулича. Первые 2 года чувствовал себя хорошо, а затем стали вновь появляться боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка кислым. Боль связана с приемом пищи, возникает через 40 -50 минут.

1. Каков предварительный диагноз?
2. Какие обследования необходимо произвести больному?
3. Принципы медикаментозного лечения.
4. Перечислите показания к оперативному лечению при данной патологии.
5. Принципы хирургического лечения.

Ответ№10

1. Постваготомический синдром. Состояние после двухсторонней ваготомии. Рецидив язвы. Рефлюкс-эзофагит.

2. УЗИ, ФГС,рентгеноскопия желудка, интрагастральная рН-метрия.

3. Антацидные препараты, спазмолитики, антисекреторные препараты.

4. Неэффективность консервативной терапии, рецидив язвы, наличие осложнений язвенной болезни.

5. Резекция желудка в различных модификациях.

Задача №11(55в)

Больной 45 лет, 15 лет назад оперирован по поводу каллезной язвы малой кривизны желудка (сделана резекция 2/3 по Гофмейстер-Финстереру). Все эти годы отмечал большую слабость, быструю утомляемость на работе, временами резкую слабость через 15 минут после еды продолжительностью 10-20 минут, иногда через час после приема пищи также возникала резкая слабость, сопровождающаяся дрожью в руках и ногах и чувством голода. Слабость проходила после любой еды. За последние 3 месяца стал худеть (потерял в весе 5 кг), быстрее устает на работе, приходя домой, сразу ложится в постель, снизился аппетит, беспокоят чувство тяжести в левом подреберье после еды.

1. Какие дополнительные методы исследования необходимы данному больному для уточнения диагноза?
2. Ваш предположительный диагноз?
3. Тактика при уточнении диагноза?
4. Каковы принципы консервативной терапии?
5. Принципы хирургической коррекции данной патологии.

Ответ№11

1. УЗИ, ФГС, рентгеноскопия желудка, гликемический профиль, б/х крови, глюкозная нагрузка.

2. Болезнь оперированного желудка, синдром агастральной астении. Демпинг-синдром.

3. Консервативная терапия, при безуспешности- оперативное лечение.

4. Диетотерапия, спазмолитическая терапия, коррекция внутренней среды.

5. Реконструктивная резекция желудка, направленная на замедление эвакуации из желудка.

Задача№12

У больного А., 67 лет, около месяца назад постепенно появилась механическая желтуха, при обследовании было выявлено расширение внутрипеченочных желчных протоков, была произведена холангиостомия под УЗ-контролем. Поступает для оперативного лечения. Биохимические показатели крови в пределах нормы. Во время операции несколько уве­личен желчный пузырь, холедох расширен до 11 мм, определяется опухоль головки поджелудочной железы диаметром до 2 см, метастазов нет.

1. Сформулируйте диагноз.
2. Какой метод интраоперационной верификации диагноза необходим?
3. Какую операцию следует сделать?
4. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в послеоперационном периоде?
5. Какие рекомендации следует дать при выписке?

Ответ№12

1. Объемное образование головки поджелудочной железы, механическая желтуха. Состояние после холангиостомии под УЗК.

2. Пункция опухоли поджелудочной железы под УЗК.

3. Панкреатодуоденальную резекцию.

4. Инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антибиотики, антиферментные препараты, при назначении энтерального питания – ферменты поджелудочной железы.

5. Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки 6 месяцев, наблюдение и лечение у онколога, УЗИ-контроль каждые 3 месяца.

Задача №13(50б)

Во время операции больной А, 78 лет, по поводу механической желтухи обна­ружена опухоль поджелудочной железы (высокодифференцированная аденокарцинома), метастазы ее в печень, забрюшинное пространство. Холедох расширен до 1,2 см. Месяц назад больному была произведена холангиостомия под УЗ-контролем. На фистулографии до операции: сброс контраста в ДПК не отмечается.

1. Сформулируйте диагноз.
2. Каковы дальнейшие действия хирурга?
3. Как тактически необходимо поступить с холангиостомой (удалить во время операции или в послеоперационном периоде)?
4. Какую терапию следует назначить больному в послеоперационном периоде?
5. Какие рекомендации необходимо дать больному при выписке?

Ответ№13

1. Рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха, сотояние после холангиостомии под УЗ-контролем.

2. Наложение билиодигестивного анастомоза.

3. Оставить для контроля: проведения фистулографии в послеоперационном периоде, при адекватном сбросе контраста в кишечник – удаление.

4. . Инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антибиотики, заместительная ферментная терапия при назначении энтерального питания– ферменты поджелудочной железы.

5. Наблюдение у онколога по месту жительства, симптоматическая терапия, ограничение физической нагрузки 6 месяцев, соблюдение диеты, контроль б/х крови.

Задача №14(42а)

Больной Н., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье, эпигастральной области, возникающие после погрешности в диете. Из анамнеза известно, что впервые подобные боли возникли около года назад, лечился стационарно, при обследовании на УЗИ обнаружены признаки ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. В течение года приступы болей повторялись дважды, последнее обострение – 3 месяца назад.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какова лечебная тактика?

3. Какую терапию необходимо назначить больному в послеоперационном периоде?

4. Какие рекомендации следует дать больному при выписке?

5. Какие осложнения могут возникнуть в раннем и отдаленном послеоперационном периодах?

Ответ№14

1. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

2. Плановая лапароскопическая холецистэктомия.

3. Анальгетики, спазмолитики, антибиотики.

4. Ограничение физической нагрузки 2 месяца, соблюдение диеты и режима питания.

5. В раннем – кровотечение из пузырной артерии, истечение желчи из культи пузырного протока, из ложа пузыря, в позднем – постхолецистэктомический синдром.

Задача №15

Больная Ф., 35 лет, поступает в ОКБ№1 в порядке срочной помощи с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 37,4^оС, сухость во рту, общую слабость. Вышеописанные жалобы появились накануне, после приема жирной пищи. Раньше болей в правом подреберье не отмечала. Мать больной была прооперирована по поводу ЖКБ, калькулезного холецистита в возрасте 42 лет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

4. Какие лекарственные препараты необходимо назначить больной?

5. Перечислите возможные варианты оперативного лечения в зависимости от течения заболевания

Ответ№15

1. Острый холецистит ( калькулезный?)

2. УЗИ, лейкоциты, амилаза крови.

3. Консервативная терапия, при отрицательной динамике – оперативное лечение ( ЛХЭ, при невозможности-открытая операция). При успешности консервативной терапии и наличии конкрементов – ЛХЭ в плановом порядке.

4. Папаверин, анальгин, димедрол, цефазолин, инфузионная терапия.

5. ЛХЭ в срочном порядке в случае отрицательной динамики, ЛХЭ в плановом порядке, открытая холецистэктомия.

Задача №16

Больной П., 56 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье, эпигастральной области. Боли появились остро, около 3-х дней назад, после физической нагрузки. Около двух дней назад обратил внимание на потемнение мочи. При осмотре: отмечается иктеричность склер. Язык влажный. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Со слов больного, при профосмотре на УЗИ год назад обнаружены конкременты в желчном пузыре.

1. Каков диагноз?

2. Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Сформулируйте алгоритм лечения больного.

4. Принципы медикаментозной терапии?

5. Какие рекомендации необходимо дать больному при выписке?

Ответ№16

1. Механическая желтуха.

2. УЗИ органов брюшной полости, ФГС, б/х анализ крови, маркеры вирусных гепатитов.

3. 1.РПГХ.2.Лапароскопическая холецистэктомия или открытая холецистэктомия.

4. Спазмолитики, гепатотропная терапия, антибиотики, витаминотерапия.

5. Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки.

Задача №17

Больной Р., 78 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, кожный зуд, потерю массы тела за последние 6 недель на 4 кг. При осмотре: кожные покровы иктеричные, тургор кожи снижен. Язык влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует равномерно, при пальпации в правом подреберье определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Перитонеальные симптомы отрицательные. Физиологические отправления не нарушены.

1. Какие данные необходимо уточнить из анамнеза?

2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Какой способ лечения необходимо использовать при обнаружении расширения внутрипеченочных желчных протоков?

4. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференцальную диагностику?

5. Какова лечебная тактика?

Ответ№17

1. Динамику появления желтушности, потерю массы тела, снижение аппетита, отвращение к пище.

2. УЗИ, ФГС, б/х крови, маркеры вирусных гепатитов.

3. Холангиостомию под УЗ-контролем.

4. ЖКБ, вирусные гепатиты, рак поджелудочной железы, рак БДС.

5. Постановка холангиостомы, консервативная терапия, оперативное лечение при нормализации б/х крови.

Задача №18

Больной М., 48 лет, в течение 5 лет страдает хроническим панкреатитом, с обострениями 1-2 раза в год. За последние 4 месяца приступы болей участились, периодически на фоне болей отмечалось повышение температуры тела до 37,4^оС. При обследовании на УЗИ: структура поджелудочной железы диффузно неоднородная, вирсунгов проток до 9-10 мм в диаметре, имеет « четкообразную» форму, в просвете его лоцируются множественные гиперэхогенные включения 2-4 мм в диаметре.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Показания к оперативному лечению

3. План предоперационной подготовки

4. Какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде?

5. Какие рекомендации необходимо дать при выписке?

Ответ№18

1. Хронический калькулезный панкреатит, обострение, гипертензия вирсунгова протока.

2. Болевой синдром, конкременты поджелудочной железы, признаки нарушения оттока из поджелудочной железы (гипертензия вирсунгова протока)

3. Предоперационная подготовка (антибиотики, спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия), дообследование ФГС, анализы крови и мочи.

4. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, острый панкреатит.В позднем п/о периоде возможно развитие сахарного диабета.

5. Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки, заместительная ферментная терапия ( ферменты поджелудочной железы)

Задача №19

Больная К., 26 лет, страдает хроническим панкреатитом около двух лет.

Обострения 2-3 раза в год, как правило, на фоне погрешности в диете. Поступила в клинику с жалобами на жидкий стул 3-4 раза в сутки, вздутие живота после еды, спастические боли диффузно по всему животу, больше к вечеру, потерю массы тела за 4 месяца на 3,5 кг. Вышеописанные жалобы появились около 5 дней назад, после того как больная съела копченую колбасу.

1. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

2. Каков план дообследования?

3. Лечебная тактика.

4. Какие препараты ферментов поджелудочной железы Вы знаете?

5. Какие варианты дальнейшего течения заболевания возможны?

Ответ№19

1. Диф. диагноз между острой кишечной инфекцией, синдромом раздраженного кишечника, спастическим колитом, хроническим панкреатитом.

2. Б/х анализ крови, УЗИ, ФГС, копрограмма.

3. Консервативная терапия ( ферменты поджелудочной железы, спазмолитики, диетотерапия)

4. Мезим-форте, панкреатин, панцитрат, креон, пензитал и др.

5. Переход в состояние ремиссии, прогрессирование с развитием кисты поджелудочной железы, возможно развитие калькулезного панкреатита. При прогрессировании процесса может развиться сахарный диабет.

Задача №20

При УЗИ у больного Р., 42 лет, обнаружена киста поджелудочной железы размерами 25*44 мм в проекции хвоста. Субъективно в течение 5 месяцев беспокоят боли в эпигастрии умеренной интенсивности. Из анамнеза известно, что страдает хроническим панкреатитом в течение 2 лет, год назад на фоне значительного обострения – повышение температуры тела, интенсивных болей в эпигастрии, тошноты – находился на стационарном лечении. После этого диету не соблюдал.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какое дообследование необходимо?

3. Какова лечебная тактика?

4. Перечислите показания к оперативному лечению.

5. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в случае назначения консервативной тактики?

Ответ№20

1. Хронический кистозный панкреатит (киста в проекции хвоста), обострение.

2. Б/х анализ крови, гликемический профиль, ФГС.

3. Пункция кисты под УЗ-контролем, склерозирующая терапия, УЗ-контроль, при отсутствии положительной динамики – дренирование под УЗК, фистулография.

4. Отсутствие положительной динамики ( размеры кисты не уменьшаются), болевой синдром, связь кисты с протоком.

5. Спазмолитики, анальгетики, ферментные препараты поджелудочной железы

Задача №21

Больной П., 43 лет, страдает хроническим панкреатитом около 6 лет, с обострениями до 4 раз в год. 2 месяца назад на УЗИ, произведенному по поводу болей в эпигастрии, обнаружена киста головки поджелудочной железы 2*3 см. Киста была дренирована под УЗ-контролем. Больной поступает с дренажом, отделяемое – светлая жидкость, до 50-70 мл в сутки. Температура тела нормальная, боли в эпигастральной области на беспокоят.

1. Каков диагноз?

2. Какова лечебная тактика?

3. В каком случае необходимо оперативное лечение?

4. Какую операцию необходимо произвести больному?

5. Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в послеоперационном периоде?

Ответ№21

1. Хронический кистозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы. Состояние после дренирования кисты под УЗК.

2. Фистулография, при уменьшении полости кисты – удаление дренажа, при отсутствии положительной динамики – оперативное лечение.

3. При обнаружении связи с протоком – оперативное лечение.

4. Наложение цистоеюноанастомоза, в случае расшерения вирсунгова протока – панкреатоеюноанастомоз.

5. Антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, спазмолитики, при назначении энтерального питания – препараты ферментов поджелудочной железы.

Задача №22

Больной П., 38 лет, обратился в клинику с жалобами на тупые тянущие боли в правом подреберье. Из анамнеза известно, что впервые появление болей отметил около 2 месяцев назад, боли постепенно усиливались.

При обследовании на УЗИ обнаружено в правой доле печени округлое гипоэхогенное образование до 60 мм в диаметре, с четкими контурами. Размеры печени не увеличены.

Патологии других органов брюшной полости не обнаружено.

1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику ?

2. Какие обследования необходимы?

3. Дальнейшая лечебная тактика?

4. Какие осложнения могут возникнуть при хирургическом лечении?

5. Какая медикаментозная терапия необходима больному в до- и послеоперационном периодах?

Ответ№22

1. Диф.диагноз между кистами печени и опухолями.

2. Тест латекс-агглютинации, реакции непрямой гемагглютинации, реакция Кацони, общий анализ крови, необходимо также уточнить анамнез.

3. Пункция образования под УЗ-контролем. Далее возможно хирургическое удаление капсулы кисты.

4. Если киста эхинококковая, то при удалении кисты или ее пункции возможно обсеменение брюшной полости, поэтому сразу при пункции в полость кисты вводится глицерин. При удалении капсулы кисты возможно кровотечение из паренхимы печени.

5. В предоперационном периоде – анальгетики, в послеоперационном периоде – антибиотики, анальгетики, инфузионная терапия.

Задача № 23

При плановом обследовании больной М., 23 лет, на УЗИ обнаружено объемное образование печени в проекции V сегмента округлое, размерами 45*30 мм. Размеры печени не увеличены, эхоструктура и плотность не изменены. Субъективно жалоб на боли, дискомфорт в правом подреберье больная не предъявляет.

1. Каков предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Лечебная тактика.

4. В каком случае необходимо оперативное лечение?

5. Классификация объемных образований печени.

Ответ№23

1. Объемное образование V сегмента печени.

2. Кисты и опухоли печени ( добро- и злокачественные).

3. Более детальнее УЗ-исследование, если больше данных за гемангиому, то пункция под УЗК не требуется, если образование тканевой плотности, то необходима пункционная биопсия под УЗК. При обнаружении злокачественного новообразования – оперативное лечение ( резекция печени или гемигепатэктомия). Если образование доброкачественное, то необходимо наблюдение у хирурга, УЗ – контроль 1 раз в 6 месяцев.

4. В случае подтверждения диагноза злокачественного новообразования ( что в данном случае сомнительно, т.к. нет субъективных жалоб), в случае доброкачественной природы – если при УЗ- контроле отмечается быстрое увеличение образования, в случае появления выраженных субъективных жалоб.

5. Классификация объемных образований печени.

Кисты ( в том числе паразитарные), абсцессы, опухоли ( доброкачественные: гемангиомы, гепатоаденомы, холангиогепатомы; злокачественные: рак печени, саркома, маланома; вторичные опухоли-метастазы из других органов)

Задача №24

Больной В., 68 лет, поступает в клинику с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, общую слабость, снижение аппетита, потерю массы тела. Объективно: тургор кожи снижен, кожные покровы бледноватые, язык влажный. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. При обследовании на УЗИ обнаружено гиперэхогенное образование левой доли печени размерами 54*23 мм, с неровными контурами.

1. Какие данные из анамнеза необходимо уточнить?

2. Каков предварительный диагноз?

3. План дообследования?

4. Каким образом можно верифицировать диагноз?

5. Лечебная тактика.

Ответ№24

1. Необходимо уточнить динамику появления жалоб, скорость потери массы тела, имеется ли тошнота, отвращение к пище.

2. Объемное образование левой доли печени ( скорее всего, злокачественное).

3. Пункционная биопсия образования под УЗК, а также общеклиническое обследование ( ОАК, ОАМ, б/х крови, рентгеноскопия легких), УЗИ органов брюшной полости, ФГС.

4. Гистологически, цитологически.

5. Если новообразование злокачественное и первичное по локализации в печени, в случае резектабельности – гемигепатэктомия левосторонняя, если обнаруживается первичный очаг, а в печени – метастаз, то при необходимости выполняется паллиативная операция.

Задача №25

Больной К., 36 лет, поступает в клинику в порядке срочной помощи с жалобами на боли в животе, больше слева.

Из анамнеза: получил травму в ДТП около 1 часа назад, подробностей не помнит. Объективно: АД 80/60 мм.рт.ст., гемодинамика нестабильная, со склонностью к гипотонии, кожные покровы бледные, влажные. Живот не вздут, болезненный в левых отделах, где отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Перкуторно в левых отделах живота отмечается притупление звука.

1 Каков предварительный диагноз?

2 Лечебная тактика.

3 В каком случае возможна аутогемотрансфузия?

4 Какая инфузионная терапия необходима больному?

5 Какую медикаментозную терапию следует назначить в послеоперационном периоде?

Ответ№25

1. Закрытая травма брюшной полости. Разрыв селезенки? Внутрибюшное кровотечение.

2. Лапаротомия, одновременно – стабилизация ОЦК.

3. В случае наличия в брюшной полости негемолизированной крови.

4. Эр.масса, плазма, полиглюкин, плазмозамещающие растворы.

5. Антибиотики, спазмолитики, анальгетики.

Задача №26

Больная Ф., 35 лет, поступила в клинику в плановом порядке с жалобами на тянущие боли в левом подреберье, повышение температуры тела до 38^оС. Впервые появление болей отметила около 1 месяца назад, постепенно нарастали, повышение температуры тела – 2 дня назад. На УЗИ: контур селезенки деформирован в проекции верхнего полюса, где определяется округлое образование до 34 мм в диаметре.

1. Какие данные анамнеза необходимо уточнить?

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какова лечебная тактика?

4. В каком случае больной потребуется спленэктомия?

5. Какую терапию необходимо назначить в послеоперационном периоде?

Ответ№26

1. Динамику появления жалоб, имелись ли в анамнезе травмы в области селезенки, наличие воспалительных очагов любой локализации.

2. Абсцесс селезенки ( нагноившаяся киста селезенки?)

3. Пункция абсцесса селезенки под УЗК, назначение антибиотикотерапии.

4. При нарастании симптомов интоксикации, невозможности пункции под УЗК, при наличии длительного отделения гноя из полости.

5. Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, анальгетики, инфузионная терапия.

Задача №27

Больной К., находится под наблюдением гематолога в течение 3 лет по поводу гемолитической анемии.Около 2-3 раз в год проходит курсы консервативной терапии в стационаре.За последние 3 месяца отмечается отрицательная динамика: снижение гемоглобина до 50 г/л, наросла общая слабость. При объективном осмотре: кожные покровы бледные, язык влажный. Живот не вздут, в дыхании участвует, в левом подреберье пальпируется увеличенная в размерах селезенка до 17*12 см, слабо болезненная.

1. Какое дообследование необходимо больному?

2. Что такое гиперспленизм?

3. Каким методом можно подтвердить диагноз гиперспленизма?

4. Какую терапию необходимо назначать больным с впервые выявленным гиперспленизмом?

5. В каком случае необходимо оперативное лечение?

Ответ№27

1. УЗИ органов брюшной полости, ФГС, общий анализ крови и мочи, б/х крови.

2. Повышение функции селезенки.

3. Развернутый анализ крови.

4. Гормонотерапия, гемотрансфузии.

5. При неэффективности консервативной терапии, нарастании анемии..

профессиОННАльная Задача № 28

Больная 63 лет обратилась в поликлинику с жалобами на неприятные ощущения и наличие объёмного образования в области шеи. Было рекомендовано пройти обследование, после которого её направили на консультацию к эндокринному хирургу с диагнозом: узловой зоб I степени справа, эутиреоз.

Вопросы:

1. Указать классификацию заболеваний щитовидной железы.

2. Перечислить основные причины возникновения заболеваний щитовидной железы.

3. Какое обследование было рекомендовано больной (основные методы диагностики заболеваний щитовидной железы)?

4. Что означает «онкологическая настороженность» в отношении таких пациентов?

5. Какова будет тактика эндокринного хирурга?

ОТВЕТЫ НА ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ЗАДАЧУ №28

1. Классификация заболеваний щитовидной железы (А.П.Калинин, 2004)

I. Врожденные аномалии развития

II. Эндемический зоб

1. По форме: диффузный, узловой, смешанный.

2.По функциональному состоянию: эутиреоидный, гипотиреоидный, гипертиреоидный.

III. Спорадический зоб

1. По форме: диффузный, узловой, смешанный.

2. По функции: а) эутиреоидный; б) гипотиреоидный; в) гипертиреоидный.

IV. Эпителиальные опухоли

А. Доброкачественные: фолликулярная аденома.

Б. Злокачественные: папиллярный рак; фолликулярный рак; плоскоклеточный рак; недифференцированный рак; медуллярный рак.

V. Неэпителиальные опухоли: фибросаркома, фиброма, лейомиома, гемангиома.

VI. Смешанные опухоли: карциносаркома, лимфомы, тератомы.

VII. Вторичные (метастатические опухоли)

VIII. Неклассифицируемые опухоли

IX. Аутоиммунные заболевания : хронический аутоиммунный тиреоидит, ДТЗ.

X. Воспалительные заболевания: острый тиреоидит, подострый тиреоидит Де Кервена, тиреоидит Риделя, туберкулезный, сифилитический.

Классификация зоба (ВОЗ, 1994)

Степень	Характеристика
	Зоба нет
I	Размеры долей больше концевой фаланги большого пальца; зоб пальпируется, но не виден
II	Зоб пальпируется и виден на глаз

2. Основные причин