Методы профилактики нервного истощения

Таблица 22

Трехступенчатая «обезболивающая лестница»

		Боль продолжается и усиливается
	Боль продолжается или усиливается	Сильнодействующий опиат + ненаркотический анальгетик + вспомогательный лекарственный препарат
Боль	Слабый опиат + ненаркотический анальгетик + вспомогательный лекарственный препарат
Ненаркотический анальгетик + вспомо­гательный лекарствен­ный препарат

Вспомогательные лекарственные средства (табл. 23) усиливают обез­боливающий эффект анальгетиков. Часто они необходимы для уменьшения болей, вызванных повреждениями нервов. Кортикостероиды могут назна­чаться больным со злокачественными новообразованиями и в качестве химиотерапевтических препаратов. Кортикостероиды могут приводить к уменьшению боли, связанной со сдавлением спинного мозга и нерва опу­холью и метастазах в кости.

1-я ступень. Боль. Ненаркотические анальгетики (аспирин, парацета­мол и другие из группы нестероидных противовоспалительных препара­тов) могут быть достаточно эффективны у больных со слабыми болями. Может быть добавлен вспомогательный лекарственный препарат.

2-я ступень. Боль продолжается или усиливается. Если регулярное, »по часам», введение ненаркотических анальгетиков не обеспечивает аде­кватного облегчения болей, то рекомендуется добавить кодеин или альтер­нативный слабый наркотический анальгетик (декстропропоксифен). Реко­мендуемая пероральная доза кодеина фосфата в сочетании с аспирином или парацетамолом: 30-130 мг кодеина в сочетании с 500 мг парацетамола или с 250-500 мг аспирина, через каждые 4-6 ч. Рекомендуемая пероральная доза декстропропоксифена выпускается в виде пропоксифена гидро­хлорида и пропоксифена напсилата: 50-100 мг в сочетании с 250- 600 мг аспирина или 500 мг парацетамола.

Основное побочное действие этих препаратов: развитие запоров, кото­рые можно предупредить назначением слабых слабительных (например, лист сены). Реже появляются тошнота, рвота. Физическая зависимость и толерантность у онкологических больных возникают крайне редко.

Таблица 23

Основные лекарственные средства для УПРАВЛЕНИЯ БОЛЬЮ В ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ(ВОЗ, 1989)

Категория лекарствен­ных средств	Основной препарат	Альтернативные препараты
Ненаркотический анальгетики	Аспирин	Парацетамол
Слабые опиаты	Кодеин	Декстропропоксифен
Сильнодействующие опиаты	Морфин	Метадон Петидин Бупренорфин Стандартизованный опий Гидроморфон Леворфанол

3-я ступень: Продолжающаяся и усиливающаяся боль. Сильнодей­ствующий опиат. На третьей «ступени обезболивающей лестницы» присое­диняют сильнодействующие наркотические анальгетики, когда сочетанием лекарственных препаратов на второй ступени купирования или уменьше­ния боли достичь не удается. При сильных болях морфин является средст­вом выбора. Может быть добавлен вспомогательный лекарственный пре­парат.

Эффективная обезболивающая доза морфина может колебаться от 5 до 200 мг. Обычно она составляет 5-30 мг, которые вводятся каждые 4 ч. Не­обходимо помнить, что оптимальной дозой является та, которая адекватно облегчает боль.

Препарат вводится регулярно «по часам», а не только, когда больной испытывает боль.

Пероральное введение является наилучшим, поскольку:

• избавляет больного от неудобств, связанных с инъекциями;

• способствует сохранению независмости пациента, когда ему по­требуется ввести очередную дозу препарата.

Морфин можно вводит ректально при наличии у больного рвоты и если он не может принимать препарат перорально. Эффективность морфина при таком введении не уступает его введению через рот.

Если по состоянию больного нет возможности использовать перораль­ное или ректальное введение наркотических анальгетиков, то применяют­ся подкожные или внутримышечные инъекции наркотических анальгети­ков (табл. 24). Парентеральная доза препарата обычно составялет 1\2-1\3 той пероральной дозы, которая обеспечивала удовлетворительное обезбо­ливание.

Таблица 24

Сильнодействующие наркотические анальгетики, применяемые перорально и сублингвально:

начальные дозы

Лекарственный препарат	Типичные начальные дозы
Морфин	5-10 мг
Метадон	5-10 мг перорально
Петидин .	50-100 мг
Бупренорфин	0,2-0,4 мг под язык

Больные, получающие наркотические анальгетики, должны быть про-
инструктированы:

о регулярности приема препарата каждые 4 ч;

• о том, что первый и последний прием препарата в течение дня дол­жен быть отнесен ко времени его пробуждения и его ночного сна;

• о том, что наилучшими дополнительными сроками введения препа­рата в течение дня обычно являются: 10-14-18 ч;

• о том, что такая схема введения позволяет достичь оптимального обезболивающего эффекта препарата и к минимуму свести их по­бочные эффекты;

• о смысле назначения лекарственных средств, цели их назначения (для облегчения боли, для улучшения сна, для уменьшения тошно­ты, для очищения кишечника);

• о дозах (число таблеток, количество мл), частоте.приема в день, до или после еды, чем можно запивать препарат;

• о возможности возникновения побочных явлений (табл. 25), их проявлениях и возможных мерах профилактики и устранения.

Таблица 25

Действие ненаркотических лекарственных средств

Лекарственное средство	Рекомендуемая доза	Побочные эффекты
Аспирин	250-1000 мг каждые 4-6 ч	Желудочно-кишечные расстройства Желудочно-кишечное кровотечение (потеря крови с калом)
Парацетамол	500-1000 мг каждые 4-6 ч	Токсическое действие на печень

Примечание: Побочные эффекты в отношении желудочно-кишечного тракта можно уменьшить, если принимать аспирин вместе с молоком, сразу после приема пищи или в сочетании с антацидными средствами. Введение аспирина в дозах, превышающих 4 г/сут, приводит к усилению побочных эффектов. Исполь­зовать парацетамол нужно с осторожностью у больных с поражением печени. Суммарная доза должна составлять 2-6 г/сут.

Препараты, усиливающие действие анальгетиков

Антидепрессанты используют при жгучих, стреляющих, поверхност­ных болях. Например, амитриптилин 3 раза по 10-50 мг в сут.

Нейролептики повышают порог болевой чувствительности, применя­ются при спутанности сознания или рвоте, оказывают выраженный седа-тивный эффект. Например, галоперидол 3 раза по 0,5-5 мг в сут, левоме-промазин 3 раза по 5-25 мг в сут.

Снотворные седативные средства применяют при чувстве страха (ку­муляция), при болях, сопровождающихся эмоциональным напряжением, тревогой и повышенным болезненным мышечным тонусом.

Эмоциональное напряжение и тревога, которые обычно возрастают по мере усиления болей, приводят к повышению чувствительности к боли. Седативные средства, уменьшая степень эмоционального напряжения и тревоги, снижают мышечный тонус и уровень восприятия боли. Например, диазепам (лоразепам) 2-3 раза по 5-10 мг или 2-3 раза по 2,5 мг сублингвально. В больших дозах могут угнетать дыхание.

§ 7. Принципы контроля над болью

• Общемедицинский принцип — лечить не только симптом, но и пациен­та и даже его семью.

• Необходимо дифференцировать вид и локализацию боли, чтобы сделать купирование боли по возможности специфичным.

• Если пациент жалуется на боль, несмотря на прием анальгетиков, не­обходимо исходить из принципа, что прав пациент, а не медицинский работник.

• Боль необходимо лечить превентивно, а не по потребности.

• Следует ограничить и держать под контролем использование больным собственного лекарственного арсенала.

Научные исследования и клинический опыт применения анальгети­ков у онкологических больных позволил установить ряд важных прин­ципов:

1. Дозу анальгетика следует подбирать индивидуально для каждого
больного. Правильной дозой анальгетика для конкретного больного будет
та доза, которая приводит к адекватному снижению боли на 4 ч и более.
Показано, что рекомендуемые «разовая», «суточная», «максимальная» дозы,
которые указаны в фармацевтических справочниках, могут использоваться
только в начале терапии, так как у онкологических больных чаще требует-
ся применение более высоких доз анальгетиков. Опыт обезболивания в
этой группе больных показал, что «в отличие от доз ненаркотических
анальгетиков, слабых опиатов и смешанных агонистов-антагонистов опия
дозы морфина и других сильнодействующих опиатов, можно увеличивать
неограниченно. Опубликованные данные показывают, что лишь в редких
случаях больному требуется введение более 200 мг морфина перорально
каждые 4 ч. Большинству больных для адекватного обезболивания требу-
ется введение 30 мг морфина или менее» (ВОЗ, 1989).

2. Предпочтительнее применять пероральное введение анальгетиков:

• Это удобно для больного, так как пероральное введение анальгети­ка не «привязывает» больного к инъекции в стационаре и дома, не ограничивает его активность, не увеличивает объем работы сест­ринского персонала.

• Результаты купирования болей у пациентов в запущенной стадии рака показали, что относительно небольшое число больных нужда­ются в инъекциях для борьбы с болями вплоть до последних двух или трех дней жизни.

Парентеральное введение анальгетиков оправдано больным с упорной и тяжелой рвотой и болями. Если удается справиться с рвотой, то возможно назначение анальгетиков перорально.

3. Бессонницу следует лечить энергично. Боль часто усиливается ночью, лишая больного полноценного сна, что еще больше ослабляет его. Введение перед сном морфина в дозах больше дневных увеличивает продолжительность безболевого периода и улучшает сон больного. Перед этим необходимо еще раз оценить и исключить все факторы, способствующие нарушениям сна.

4. Побочные эффекты следует устранять систематически.

Тошнота, рвота, запор — наиболее частые проявления побочного дейст­вия сильнодействующих наркотических анальгетиков. Две трети больных, получающих морфин, нуждаются в назначении противорвотных средств для устранения и уменьшения тошноты и рвоты. И практически все — в назна­чении слабительных. Анализ работы с онкологическими больными в тер­минальной стадии заболевания показал, что угнетение дыхания, как побоч­ный эффект действия сильнодействующих наркотических анальгетиков, отмечается редко.

5. Некоторым больным следует назначать вспомогательные лекарст-
венные средства (табл. 26). Например, если у больного имеются проявле-
ния депрессии, несмотря на то, что боль устранена, то ему могут быть на-
значены антидепрессанты, а при выраженных проявлениях тревоги —
транквилизаторы. Кортикостероиды могут быть эффективны при болях,
обусловленных сдавленней нервов, спинного мозга, повышением внутри-
черепного давления, а также при метастазах в кости.

7. Необходимо внимательно следить за процессом облегчения боли у конкретного больного. Для того чтобы достичь максимально возможного облегчения болей при минимальных побочных эффектах, необходимы постоянное наблюдение за больным и анализ достигнутых результатов.

Анализ результатов обезболивающего лечения рекомендуется проводить:

• через несколько часов от начала обезболивающего лечения;

• через 1-2 дня;

• после первой недели лечения.

Несоблюдение основных принципов фармакотерапии хронической боли, рекомендованных ВОЗ, чаще всего проявляется преждевременным назначением сильных опиатов задолго до смерти больного, что приносит ему не облегчение страданий, а их усиление.

Преждевременное назначение сильных опиатов приводит к:

• быстрому развитию резистентности к наркотическим анальгетикам;

• сокращению продолжительности их обезболивающего действия;

• постоянному увеличению дозировок вводимого опиата. Следствием введения необоснованно больших доз наркотических

анальгетиков является развитие опасных побочных эффектов: угнетение сознания и двигательной активности, развитие тошноты, рвоты, запоров и задержки мочи, ухудшающих и без того тяжелое состояние больного. Дис­кредитируются принципы управления болью, возникает пессимизм у ме­дицинского персонала и безверие больного в возможность устранения или уменьшения боли.

Может случиться так, что у больного не удается достичь купирования боли или может развиться новая боль. В этом случае необходимо:

1. Вернуться к анализу причин, способствующих усилению боли, воз­никновению «суммарной боли». Устранить их.

2. Совместно с врачом провести переоценку проводимого лечения, а не просто увеличения назначенной дозы анальгетика.

3. Увеличение дозы анальгетика, которую до этого получал больной, может оказаться важным оправданным действием при условии вы­полнения первых двух действий.

§ 8. Немедикаментозные методы устранения боли

Практический опыт показывает, что не всякую боль можно устранить с помощью наркотических анальгетиков.

При локализованной односторонней боли, вызываемой сдавленней нерва и возникающей в периоды активности больного и не контролируемой сильнодействующими наркотическими анальгетиками, могут быть исполь­зованы невролитические и нейрохирургические методы (блокада чревных ветвей вегетативного нервного сплетения, чрезкожная или открытая пере­резка боковых проводящих путей спинного мозга). Достоинство этих ме­тодов — быстрое достижение максимального облегчения болей. Так, бло­када ветвей вегетативного нервного спелетения дает эффект у 60-80% больных, страдающих от болей, вызванных злокачественными образова­ниями, локализованными в эпигастральной области (желудок, поджелудоч­ная железа, нижняя треть пищевода).

Однако блокады соматических нервов могут приводить к нежелатель­ным эффектам: развитию чувствительных и двигательных нарушений, что проявляется нарушениями мочевыделения и дефекации. К таким же ослож­нениям может приводить и наиболее эффективная нейрохирургическая процедура — чрезкожная или открытая перерезка боковых проводящих путей спинного мозга. Поэтому невролитическое и нейрохирургическое купирование боли у онкологических больных выполняется врачами, имею­щими соответствующий опыт, и проводится в условиях специализирован­ного отделения больницы.

Для уменьшения боли, связанной с обструкцией полого органа, могут использоваться обычные консервативные декомпрессионные мероприятия: отсасывание содержимого желудка через зонд (у больных со стенозом привратника), введение длинного резинового зонда при обструкции тон­кого кишечника.

При болях, связанных с лимфостазом верхних (рак молочной желе­зы) и нижних конечностей (рак органов малого таза, метастатическое поражение забрюшинных и подвздошно-паховых лимфатических уз­лов), приносят облегчение: возвышенное положение конечности, ее бинтование эластическим (полотняным) бинтом, легкий массаж от дистальных отделов к проксимальным и специальные упражнения для рук и ног (вращение, махи, велосипедные движения), цель которых — усиление лимфооттока.

Среди комплексных противоболевых мер у больных в терминальной стадии злокачественной опухоли, там, где допускает характер и локализа­ция новообразования, может обсуждаться вопрос о применении паллиатив-ной противоболевой лучевой терапии. Показано, что положительный противоболевой эффект радиотерапии наблюдается при сдавлении и про­растании опухолью нервов и нервных сплетений.

§ 9. Наиболее распространенные ошибки врачей и медсестер при контроле над болью

Мешают адекватной обезболивающей терапии онкологических боль­ных и предубеждения медицинских работников в отношении применения наркотических анальгетиков у больных в терминальном состоянии (Jage, 1990):

• морфин вырабатывает наркотическую зависимость;

• морфин в высоких дозах опасен, особенно из-за угнетения дыха­ния; -

• если начинать с морфина, то исчерпаешь резервы терапии;

• пациент очень быстро привыкает к морфину;

• кто «привык» к нему, тот не может жить нормальной жизнью. Опыт работы с неизлечимыми злокачественными новообразованиями

показал несостоятельность этих опасений. В решениях Всемирной меди­цинской ассамблеи записано: «Ятрогенная зависимость не должна рассмат­риваться, как основная проблема в снятии тяжелых болей при неоплатиче-ских заболеваниях, и не в коем случае не должна быть причиной отмены сильных анальгетиков, если пациент получает пользу от них» (Положение о стратегии в области ухода за пациентами с тяжелыми хроническими за­болеваниями при неизлечимых заболеваниях. Принято 42-й Всемирной ассамблеей, 1990)

В настоящее время существуют отработанные методы удовлетвори­тельного контролирования боли у больных раком. .

Наиболее распространенные ошибки врачей и медицинских сестер при контроле над болью, приводящие к неудовлетворительному обезбо­ливанию:

• неумение выслушать, недостаточное внимание к психологическо­му состоянию пациента (дефекты общения);

неумение предотвратить или проконтролировать появление по­бочных эффектов;

• небрежное отношение к графику приема препаратов;

• неправильное введение препаратов;

• недооценка важности разъяснительных бесед с пациентом и его родственниками;

переоценка степени облегчения боли после приема обезболи­вающих препаратов и занижение уровня боли, испытываемой пациентом;

• назначение слишком слабых обезболивающих;

• введение обезболивающих лекарств «по просьбе», когда «болит и Трудно терпеть», а не превентивно;

• Плохой контроль;

• пренебрежение другими методами;

• недостаточная профессиональная подготовка.

На результаты обезболивания могут оказывать отрицательное влияние также сам больной и его родственники:

• мнение, что злокачественная опухоль обязательно должна сопро­вождаться болью;

• мнение, что боль нужно терпеть;

• страх перед наркотической зависимостью;

• мнение, что назначение наркотических анальгетиков последняя мера;

• страх перед побочными эффектами;

• сомнения относительно переносимости лекарств.

Традиционно для купирования сильной боли использовались сильно­действующие опиаты. Их длительное применение не поощрялось из-за возможности развития у больного толерантности, физической и психоло­гической зависимости.

Толерантность — состояние, при котором для поддержания первона­чального обезболивающего эффекта необходимо вводить непрерывно увеличивающиеся дозы лекарственного средства.

Физическая зависимость характеризуется появлением острых симпто­мов и признаков абстиненции при внезапном прекращении введения опиата или при введении антагониста опиатов.

Психологическая зависимость обособлена как от физической зависи­мости, так и от толерантности, и является сопутствующим психологическим состоянием привыкания к наркотику. Она характеризуется страстным же­ланием употребления этого наркотика и неопределимым беспокойством по поводу его получения и использования.

Неправильное представление медицинских работников, больных и их родственников о том, что физическая, психологическая зависимости якобы являются взаимозаменяемыми терминами, привело к недостаточному исполь­зованию наркотических анальгетиков, особенно у онкологических больных.

Практический опыт свидетельствует, что у онкологических больных при постоянном введении наркотических анальгетиков развивается толерантность к опиатам, что вызывает необходимость постепенного повышения их разовой и суточной дозы. Одновременно отмечено формирование устойчивости к noбочным эффектам — тошноте, рвоте, угнетению дыхания и др. Поэтому уве­личение дозы наркотических анальгетиков, необходимое для купирования боли у пациентов с распространенным опухолевым процессом, не приводит к существенному повышению риска развития побочных эффектов.

Особенности организации общего ухода при паллиативной помощи

Цель общего ухода — создание максимально комфортных условий для пациента. Медицинская сестра составляет план ухода, в котором учитыва­ются привычки и пожелания больного. Хороший уход в паллиативной по­мощи является важным психологическим фактором, влияющим на настрое­ние больного, желание жить, облегчает общение и взаимопонимание.

Основными целями постоянного ухода являются:

• облегчение страданий больного от болей и других мучающих симп­томов;

• психологическая помощь больному;

• создание системы поддержки больного, помогающей ему жить на­сколько возможно деятельно перед лицом надвигающейся смерти;

• психологическая помощь членам семьи больного во время болезни и после тяжелой утраты.

Необходимо отметить, что эти цели были разработаны активистами со­временного благотворительного движения, рекомендованы ВОЗ для широко­го осуществления программ постоянного ухода за онкологическими больны­ми. Для онкологического больного программа постоянного ухода включает эффективный контроль боли, что достигается подбором адекватной дозы ненаркотических и наркотических анальгетиков, которые не только устра­няют боль, но и сводят до минимума их побочное действие и не усиливают другие симптомы болезни. Программа постоянного ухода направлена на предотвращение социальной изоляции онкологического больного.

§ 1. Задачи медицинского персонала и родственников при оказании паллиативной помощи на дому

Необходимо определить:

• Действительно ли это терминальное состояние?

• Действительно ли показан только паллиативная помощь и уход?

• Что именно хочет пациент?

• Каковы представления о болезни и возможности родственников?

Должна быть ясно сформулирована общая цель, с принципиальным взаи­мопониманием всех участников. Все должны быть согласны с тем, что теперь речь идет только о создании условий для достойной смерти.

Только после основательной проверки ситуации и убедившись, что ус­ловия дома неблагоприятны, следует госпитализировать больного с целью ухода и паллиативной терапии.

Когда можно оставить умирающего дома?

1. Пациент желает умереть дома. Его состояние позволяет осуществ­лять уход на дому.

2. Для этого есть необходимые условия — финансовые, временные и лица, которые могут осуществлять уход.

3. Домашний врач и медицинская сестра берут на себя медицинскую и человеческую ответственность.

4. Есть возможность вызвать профессиональную помощь для лечения и домашнего ухода.

5. Больница подготовлена для экстренных случаев краткосрочного ухода.

Если пациент остается дома, лечащий врач и медицинская сестра долж­ны быть уверены, что члены семьи, которые будут оказывать помощь, вла­деют необходимыми навыками по уходу, и при отсутствии таковых необ­ходимо обучить их. В противном случае гарантий качественного ухода нет. В рекомендациях комитета министров государствам — участникам Совета Европы указано: «Следует содействовать оказанию помощи на дому, пред­ставляемой не только профессионалами, но и непрофессионалами — чле­нами семьи и соседями, особенно все большему числу пожилых, хронически больных и беспомощных людей» (№R 80; 4.30.04.1980).

Общие и профессиональные проблемы.

1. Диагностические возможности и их границы;

2. терапевтический выбор;

3. руководство коллективом;

4. профессиональная и человеческая ответственность не только пе­ред больным, но и перед его окружением.

Личные проблемы медицинского персонала:

1. Ощущение собственной смерти;

2. восприятие и переживание собственной беспомощности;

3. нехватка времени.

Преимущества и недостатки смерти дома

Преимущества:

1. Это более естественно.

2. Умирающий пациент может лучше распорядиться своей жизнью.

3. Сохраняется достоинство и уважение. ,

4. Умирающий пациент чувствует себя безопаснее.

5. Для ухаживающего нет утомительной траты времени на дорогу.

6. Ухаживающий за больным человек ощущает свою необходимость.

7. Домашняя еда, как правило, больше соответствует потребностям боль­ного.

8. Постоянная близость помогает и ухаживающему, и больному.

9. Оба могут жить нормально и полноценно.

10. Оба имеют больше свободы и контроля, умирающий скорее может ска­зать, чего он действительно желает.

11. Дома есть и время, и место для того, чтобы выразить свою боль, гнев и страдания, свои обиды, поэтому здесь легче соглашаются, примиряются с собственной смертью или со смертью близких. В доверительной и спокойной обстановке оба имеют время для внутренней подготовки к смерти (совместные печальные хлопоты).

Недостатки:

1. Если умирающий больной действительно не хочет этого.

2. Если у семьи не хватает времени, чтобы заботиться об умирающем.

3. Если больной хочет получать парентеральное питание, а патронаж­ной процедурной сестры нет.

4. Если в доме нет никого, кто бы мог заботиться об умирающем.

5. Если есть опасность, что ухаживающие будут сильно физически и ду­ховно утомляться и нет возможности отдохнуть из-за отсутствия под­мены.

Если в семье есть маленькие дети, за которыми тоже нужно ухаживать (не потому, что присутствие умирающего было бы плохо для детей, напро­тив!), просто это будет для ухаживающего слишком большой нагрузкой.

Проблема замены персонала при домашнем уходе

Больной и его родственники должны быть подготовлены к этому, а новый персонал все знать о больном и семье (ввод новой сестры в семью и предварительное знакомство с больным — адаптация).

К уходу за больным на дому, кроме родственников и медицинской се­стры, специалиста по паллиативной помощи, привлекают участковых (семейных) медицинских сестер и социальных работников. В ряде случаев паллиативная помощь на дому проводится участковой сестрой или фельд­шером. Они, после обсуждения с врачом, больным и родственниками, со­ставляют план ухода, обеспечивают и контролируют его выполнение.

Медицинская сестра обучает семью больного приемам ухода. Доступно объясняет и показывает, что и как делать, разъясняет последствия несоблю­дения рекомендаций по уходу.

Активное привлечение членов семьи к проведению ухода дома и в стационаре позволяет добиться лучших результатов и справиться с чувст­вом вины, беспомощности и бесполезности, которые нередко возникают у родственников безнадежно больного человека.

§ 2. Задачи медицинского персонала и родственников при оказании паллиативной помощи в стационаре

При поступлении пациента в отделение паллиативной помощи или в стационар (хоспис) медицинская сестра составляет карту «предпочтений пациента». В карте отражено, что и в какое время пациент выполняет: про­сыпается, умывается, бреется, когда принимает душ, какое время дня любит, любимое занятие, любимая еда и напитки, в какое время ложится спать, ку­рение и др. В карте отмечается, нужна ли больному помощь в проведении гигиенических процедур и в приеме пищи. Медицинская сестра объясняет и показывает ему, как пользоваться предметами ухода, кнопкой вызова, совме­стно с пациентом вырабатывает распорядок дня. Составление такой карты облегчает планирование ухода, позволяет избежать дублирования в сборе информации, обеспечивает преемственность в проведении ухода.

Контроль над состоянием кожи, глаз и полости рта

При уходе за пациентом, как дома, так и в стационаре, медицинская сестра уделяет особое внимание состоянию кожи, глаз, полости рта паци­ента для предупреждения развития опрелостей, пролежней, коньюктивита и стоматита. По возможности пациент должен принимать ванну или душ ежедневно. Если состояние больного и условия этого не позволяют, тогда медицинская сестра использует обтирание губкой. Спина и кожные склад­ки дважды в день протираются салфеткой, смоченной салициловым спир­том или спиртсодержащим раствором. Присыпки применяются только на сухую кожу. Места раздражения кожи смазываются кипяченным раститель­ным маслом. Уход за полостью рта — полоскание после каждого Приема пищи. При возникновении воспаления слизистых рта (стоматита) полость рта обрабатывается 1,5% раствором перекиси водорода, затем слабым рас­твором марганцовки и потом яичным белком. Повышен риск развития пролежней у следующих пациентов:

1. страдающих недержанием;

2. подверженных депрессии;

3. получающих седативные и наркотические препараты;

4. с хронической сердечной недостаточностью;

5. получающих релаксанты;

6. истощенных.

Уход за глазами — умывание не менее двух раз в день. При покрасне­нии рекомендуется закапывание 20% раствора альбуцида.

Контроль над симптомами

Контроль над симптомами — важный раздел работы медицинской сестры при проведении паллиативной помощи. Он включает все этапы сестринского процесса: сбор информации, определение проблем пациента и его семьи, цели и задачи сестринской помощи, составление плана, его реализацию и оценку. Проводя контроль симптомов, медицинская сестра не только выполняет врачебные назначения, но понятно и доступно объяс­няет пациенту и его родственникам назначенное лечение и смысл прово­димых процедур, оценивает и адекватно реагирует на возникшие измене­ния в состоянии пациента. Для эффективного осуществления контроля над признаками, характеризующими состояние пациента, медицинская сестра должна знать дозировки, правила приема, побочные эффекты и осложнения назначенных врачом медикаментозных и немедикаментозных средств. В задачи медицинской сестры входит обучение больного и его семьи лечеб­ному питанию, которое необходимо для уменьшения ряда симптомов (тош­ноты, рвоты, снижения аппетита, запора и др.).

Частота общих симптомов и жалоб больных отделения (больницы) паллиативной помощи (СПб, 1998):

1. Слабость — 91%.

2. Кашель —80%.

3. Отсутствие аппетита — 76%.

4. Кахексия — 70%.

5. Боль —70%.

6. Одышка — 51%.

7. Запор — 51%.

8. Тошнота и/или рвота — 44%.

9. Недержаие мочи или необходимость катетеризации — 40%.

10. Отеки, асцит или плевральный выпот — 30%.

11. Бессонница — 30%.

12. Кожный зуд — 30%.

13. Пролежни, опрелости или раны — 30%.

14. Нарушения глотания — 25%.

15. Стоматит — 20%.

16. Кровотечение — 15%.

17. Сонливость — 10%.

18. Желтуха — 5%.

19. Понос — 5%.

20. Проблемы, связанные с колостомой, — 5%.

§ 3. Основные принципы питания

Питание пациента на поздних стадиях онкологического заболевания связано с рядом трудностей и особенностей. Часто уменьшается потреб­ность в пище и воде. В некоторых случаях появляется плохая переноси­мость пищи и отсутствие аппетита (анорексия). Из-за постоянной тошноты¹ и рвоты больной может отказываться от еды и воды. Если возникает про­блема выбора между дачей воды и приема пищи, то предпочтение отдается^ сохранению приема жидкостей (воды, напитков).

Медицинская сестра, проводя питание паллиативных больных, должна I руководствоваться следующими принципами:

• не заставлять больного есть, а если ничего не ел, просто убрать тарелку без комментариев;

• пищу подавать малыми порциями, кормить только тогда, когда па­циент испытывает голод. Время, когда пациент ест с наибольшей охотой, (чаще всего это время завтрака), сделать главной трапезой дня;

• стараться чаще предлагать больному любимые блюда;

• перед едой проветривать помещение, предложить больному умыть­ся, переодеться, если может — сесть за стол.

Очень важна работа с родственниками, в представлении которых коли­чество принятой пищи часто является показателем хорошего состояния больного. Поэтому они прилагают максимум усилий, чтобы накормить больного даже против его воли, провоцируя усиление тошноты, рвоты и боли. Медицинская сестра должна объяснить и научить родственников, тому, как кормить больного при поперхивании и спутанности сознания.

Разъяснения и рекомендации, данные медицинской сестрой родственникам по составу приносимых больному продуктов и напитков, позволят избежать последствий неправильного кормления.

Особенности кормления онкологических больных

Важная особенность кормления пожилых ослабленных больных состо­ит в том, чтобы не предлагать одновременно несколько блюд а подавать только одну тарелку с одним блюдом, одну ложку или вилку, один стакан или чашку. Если на прикроватном столике больного царит хаос, стоит мно­жество баночек, стаканов, бутылок, несколько блюд он не может принять правильное решение и выбрать необходимую в данный момент пищу. Лег­че распознается еда в привычной для пациента посуде, стоящая на свобод­ном столике на салфетке контрастного цвета.

Больные, которые могут принимать пищу самостоятельно, должны есть, сидя в постели за специальным столиком над кроватью. Если нет такого столика, используйте любое другое приспособление, например, доску, но следите за тем, чтобы посуда не скользила по поверхности. Для этого мож­но положить на столик резиновую салфетку. Помогите больному сесть, приготовиться к еде, привести себя в порядок — умыться, причесаться, поправить постель, удобно подложить подушку под спину. Обязательно предложите больному чистое полотенце или бумажные салфетки; в случае, если больной пролил еду, помогите ему тотчас удалить пролитое. Если Вы видите, что пациент самостоятельно справляется с задачей, предоставьте ему эту возможность, но не теряйте его из виду, чтобы помочь в нужный момент.

Важно, заступая на дежурство, расспросить больного о том, как он ел в этот день. Избегайте при этом общих, ничего не уточняющих вопросов, например: «Ну, как дела, как обед? », «Как Вы покушали?» Обычно ослаб­ленные больные на такие вопросы отвечают так же расплывчато: «Нор­мально», «Все хорошо». Вопросы должны быть конкретными, например: «Ели ли Вы сегодня суп?», или «Сколько воды Вы пили сегодня?» Помните о том, что одинокие больные часто стесняются говорить о своих проблемах, чтобы не выглядеть хуже других. Если Вы чувствуете, что не все в порядке, деликатно расспросите соседей по палате.

Ослабленные, и особенно пожилые больные, находящиеся на длитель­ном постельном режиме, постоянно нуждаются в наблюдении за общим состоянием, диурезом и гидробалансом, отеками и артериальным давлени­ем, тургором кожи и состоянием слизистых оболочек.

Особенности питания при различных симптомах

Медицинская сестра должна учитывать особенности питания больных
при некоторых симптомах, дать конкретные рекомендации больному и его
родственникам.

Отрыжка. Медицинская сестра определяет, какая пища вызывает у боль­ного отрыжку. Чаще всего это газированные напитки, молочные и другие высококалорийные продукты, бобовые, овощи, пища, богатая клетчаткой. Медицинская сестра рекомендует раздельное питание: прием жидкости в промежутках между приемами пищи. Советуйте больному есть медленно, во время жевания и глотания держать рот по возможности закрытым и не раз­говаривать во время еды. Не использовать жевательную резинку и не пить через соломинку. По возможности не ложиться сразу после еды.