Коррекция инфекционных осложнений у симптоматических онкобольных

Риск развития инфекции у онкологических больных существенно повышен в связи с наличием опухолевой интоксикации, истощения, анемии, а также предшествующей химио- или лучевой терапией и/или использованием глюкокортикоидных препаратов. При этом, нередко, инфекции имеют нозокомиальную («госпитальную») природу, протекают крайне тяжело и плохо поддаются терапии в связи с высокой резистентностью возбудителей. Особую сложность лечению инфекций у онкологических больных придает развитие бактериально-бактериальных и грибково-бактериальных (микст) инфекций.

Анализ причин смерти онкологических больных выявил, что инфекционные осложнения являлись причиной гибели не менее 1/3 онкологических больных.

Агрессивное химиолучевое лечение практически в 100% приводит к развитию дисбактериозов кишечника, при которых наряду с исчезновением нормальной микрофлоры наблюдается вегетация таких микроорганизмов, как дрожжеподобные грибы Candida, золотистые стафилококки, синегнойные палочки, клебсиеллы, энтеробактер, серрации, протеи и другие. Дисбактериозы кишечника ухудшают общее состояние пациентов и затрудняют проведение лекарственного лечения, ухудшая прогноз лечения больного.

Основными возбудителями, выделяемыми из крови онкобольных сепсисом, являются коагулазонегативные и золотистые стафилококки. Другие микроорганизмы (стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла и другие) выделяются в небольшом проценте случаев. В ряде случаев септические осложнения вызываются генерализованной грибковой инфекцией, возбудителем которой являются дрожжеподобные грибы Candida.

Среди микроорганизмов-возбудителей мочевых инфекций, выделенных из мочи онкологических больных, наиболее часто выделяются энтерококки, синегнойная палочка и кишечная палочка.

В спектре возбудителей, выделенных из мокроты онкологических больных, преобладают стрептококки, золотистые стафилококки, энтерококки.

При исследовании раневого отделяемого в зависимости от локализации раневого процесса (раны брюшной полости, области малого таза, конечностей, области головы и шеи и т.д.) выделяются как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы, представленные золотистыми и коагулазонегативными стафилококками, энтерококками, синегнойными палочками, кишечными палочками.

Выделенные возбудители инфекционных осложнений нередко обладают множественной лекарственной устойчивостью к различным антимикробным препаратам, включая препараты, применение которых было начато в 90-е годы: цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефобид), ципрофлоксацин(ципробай), офлоксацин (таривид), клиндамицин (далацин Ц), нетилмицин (нетромицин), пиперациллин(пиприл), цефуроксим (зиннат), имипенем/циластатин (тиенам), меропенем (меронем), цефепим (максипим).

Химиотерапия инфекционных осложнений должна проводится на фоне микробиологического мониторинга, что способствует индивидуализации режимов введения антибиотиков.

При лечении пневмоний как при этиотропном, так и при эмпирическом назначении препаратов, наиболее эффективными являются цефалоспорины III–IV поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) и их сочетания с аминогликозидами (амикацином, нетромицином), а также фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) в монотерапии или в сочетании с другими препаратами (амоксициллин/клавулановая кислота, клиндамицин), особенно при абсцедирующих пневмониях. Клинический эффект от приведенных выше лечебных схем составляет 70–90%.

В тяжелых случаях, когда не наблюдалось эффекта после первой схемы антибактериального лечения, проводилась смена режима антибиотикотерапии. Так, у больных с тяжелыми пневмониями (нередко сочетавшимися с другими гнойно-воспалитель-ными осложнениями: раневыми инфекциями, уроинфекциями) проводится терапия мощнейшими антибиотиками – карбапенемами (имипенем/циластатином, меропенемом). В большинстве случаев их применяют в качестве 2–3-й линии. Несмотря на отчаянность положения больных, достигается положительный клинический эффект в 50-60% случаев.

Раневые инфекции составляют вторую по частоте группу инфекций у онкологических больных (30%). Особенностью антибиотикотерапии последней категории больных является следующее. В схемы антибактериальной терапии, подобные тем, которые проводились у больных пневмониями, обязательно включаются антибактериальные препараты, обладающие антианаэробной активностью (метронидазол, диоксидин), а также используются антибиотики, оказывающие действие на анаэробную часть спектра возбудителей (клиндамицин, амоксициллин/клавулановая кислота). Клинический эффект при эмпирическом назначении антибиотиков при раневых инфекциях составляет 85%.

При лечении осложненных уроинфекций препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Эти препараты применяются как парентерально, так и перорально. Клинический эффект в виде исчезновения симптомов мочевой инфекции наблюдается в 90% случаев.

Больные с фебрильной нейтропенией различной степени выраженности получают в основном комбинированную антибиотикотерапию преимущественно цефтазидимом в сочетании с аминогликозидами (амикацином, нетромицином). Клинический эффект достигается в 60-70% случаев. При неэффективности к лечению добавляется ванкомицин (в случае подозрения на грамположительную инфекцию). Отсутствие эффекта требует назначения противогрибкового препарата.

Хороший эффект у больных с опухолями дна полости рта и гортани отмечается при использовании клиндамицина в сочетании с нетилмицином (схема специально подобрана с учетом микрофлоры ротовой полости)

На выбор схемы антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики непосредственно влияют знание инфицирующего микроорганизма и результаты антибиотикограммы. В ряде случаев лечение приходится проводить эмпирически (когда не удается выделить возбудитель, либо нельзя ждать его выявления и т. д.). При этом выбор эмпирического лечения должен основываться на предположении вероятного возбудителя и его лекарственной устойчивости, основываясь на суммарных данных о наиболее частых возбудителях со сходной локализацией процесса.

Следует также помнить, что лечение больных с инфекционными осложнениями должно основываться не только на назначении адекватной антимикробной химиотерапии, но и на коррекции общего состояния больного, что играет важнейшую роль в его излечении.

Правильная стратегия и тактика применения антибиотиков препятствует нарастанию лекарственной устойчивости возбудителей инфекционных осложнений, способствует быстрейшему улучшению качества жизни больных, а также уменьшению стоимости их лечения.