Терминальные состояния

М Е Т О Д И Ч Е С К И Е

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

Основы неотложной медицины

Часть 1

Занятие №1

Тема: Остановка кровообращения. Простейшие методы сердечно-ле­гочно-церебральной реанимации при оказании помощи одним и двумя реаниматологами.

Общее время – 3 часа

"Опасность несчастного случая уменьшается,

если ты подготовлен к нему"

Сердечно-легочная реанимация

(первичные реанимационные мероприятия)

Терминальные состояния.

Умирание (процесс угасания функций организма) представляет собой выключение функций организма, с возможностью восстановления жизни.

Жизнь затухает постепенно, проходя следующие этапы умирания: преагональное состояние, агония, клиническая смерть.

Преагональное состояние. Больной резко заторможен или в коме. Артериальное давление низкое(70-60 мм.рт.ст.) или не определяется. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Цианоз или бледность кожных покровов. Дыхание поверхностное, частое, нередко периодическое. В зависимости от причины дыхание может отсутствовать (поражение электротоком) или продолжаться в течение нескольких часов (кровопотеря).

Переходным периодом между преагонией и агонией является терминальная пауза.Она характеризуется тем, что после резкого учащения дыхания внезапно наступает его полное прекращение, быстро угасают роговичные рефлексы, длится пауза от нескольких секунд до 2-4 минут.

Агония. Начинается короткой серией вдохов или единственным поверхностным вдохом. Постепенно нарастает амплитуда дыхательных движений. В акте дыхания принимают участие не только мускулатура грудной клетки, но и мышцы шеи, рта.

Достигнув максимума, дыхательные движения уменьшаются и быстро прекращаются.

Сознание и глазные рефлексы отсутствуют. Тоны сердца глухие. Артериальное давление не определяется. Пульс на периферических сосудах нитевидный или не пальпируется, на сонных артериях слабого наполнения.

Выключение коры головного мозга и переход регуляторных функций к бульбарным и спинальным центрам приводит к мобилизации всех последних возможностей организма. При этом появляется пульсация крупных артерий, учащение сердечных сокращений. Быстрое накопление недоокисленных продуктов в результате гликолиза, неадекватные кровообращение и дыхание приводят к окончательному истощению компенсаторных механизмов и остановке сердца и дыхания. Продолжительность агонии, как правило, невелика.

Клиническая смертьявляется переходным состоянием между жизнью и биологической смертью.

Клиническая смерть – состояние, которое переживает организм человека после прекращения функции ЦНС, дыхания и сердечной деятельности и в течение которого в наиболее ранимых тканях ещё не наступили необратимые изменения, что делает возможным оживление организма. В ткани головного мозга отмечается падение уровня глюкозы, гликогена и накопление молочной кислоты, резко снижается содержание макроэргических фосфорных соединений (АТФ и АДФ), уменьшается содержание легко гидролизуемых амидных групп белков, связанных амидных групп и нарастает содержание аммиака. Наиболее ранима кора головного мозга, аммониев рог и мозжечок; ствол головного мозга повреждается значительно меньше.

В организме происходит накопление кислых продуктов обмена, развивается тяжелый метаболический ацидоз со снижением рН артериальной крови до 6,8-6,9.

В сердце функция автоматизма и проводимости сохраняется в течение 30минут после наступления клинической смерти.

В сетевидной формации продолговатого мозга наблюдаются вспышки колебаний биотоков, что свидетельствует о еще сохранившейся деятельности дыхательного центра продолговатого мозга.

В печени происходит нарушение нуклеинового обмена, причем в зависимости от причины клинической смерти, снижается РНК или РНК и ДНК.

Резко нарушается функция почек в результате снижения почечного кровотока, угнетаются процессы активной и пассивной реабсорбции и секреции в канальцах почек. Могут возникнуть обширные поражения почечной паренхимы.

Наиболее выраженными клиническим проявлением этого состояния является полное угнетение дыхания, кровообращения. В случаях, когда не проводится сердечно-легочная-церебральная реанимация или реанимационные мероприятия прекращены, после клинической смерти наступает биологическая смерть.Последняя представляет собойнекротический процесс всех тканей, начиная с нейронов головного мозга, некроз которых происходит в пределах 1 часа после прекращения кровообращения, а затем сердца, почек, легких и печени, некроз которых наступает в пределах 2 часов после остановки кровообращения. Некроз кожи наступает лишь спустя несколько часов или даже дней.

Признаки биологической смерти:

1. сухость роговицы (симптом «плавающей льдинки»);

2. симптом «кошачий глаз» – при сдавливании глазного яблока с боков зрачок приобретает вертикально щелевидную форму;

3. трупное окоченение;

4. трупные пятна;

5. пигментные пятна Верше.

Следует знать еще об одном виде смерти – социальной смерти(стойкое вегетативное состояние, афалический синдром), которая представляет собой необратимое, тяжелое поражение мозга у больного, находящегося без сознания и с полным отсутствием реакций, но с сохранением электрической активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) и некоторых рефлексов. При вегетативном состоянии могут наблюдаться циклы сна и бодрствования.

Этиология.

Внезапное прекращение кровообращения – это отсутствие эффективных сердечных сокращений. Оно может быть первичным и вторичным.Первичное прекращение кровообращения происходит при непосредственном поражении сердечной мышцы.

Основные причины первичной остановки сердца:

· инфаркт миокарда;

· острое нарушение мозгового кровообращения;

· полная поперечная блокада и другие аритмии;

· ранение сердца;

· миокардит;

· поражение электротоком;

· рефлекторная.

Вторичная остановка кровообращения является следствием нарушения функций других систем.

Основные причины вторичной остановки сердца:

· гипоксия;

· гиповолемия;

· нарушение электролитного обмена;

· острые отравления;

· анафилактический и другие виды шока;

· травматические повреждения;

· переохлаждение и перегревание тела и т.д.

Патофизиология.

Приблизительно через 3-4 минуты после наступления внезапного прекращения кровообращения (остановки сердца) в нервных клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения. Однако центры, контролирующие роговичный и зрачковый рефлексы, продолжают действовать в течение 10 минут, а нервные клетки продолговатого мозга сохраняются 20 минут или дольше. Через несколько секунд за прекращением кровообращения следует остановка дыхания. Иногда остановка дыхания предшествует прекращению кровообращения. Если это происходит, то сердце может продолжать сокращаться еще в течение 30 минут.

Следовательно – длительность клинической смерти 3-4 минуты в обычных условиях!

Необходимо, не теряя времени, проводить реанимацию!

Это может спасти пострадавшего!

В состоянии клинической смерти возможно полноценное восстановление жизни человека.

Факторы, способствующие укорочению периода клинической смерти:

· Предшествующие заболевания;

· Физическое переутомление;

· Эмоциональный стресс;

· Гипертермия;

· Острая кровопотеря.

Факторы, удлиняющие период клинической смерти:

· низкая температура;

· предшествующее применение препаратов, замедляющих клеточный метаболизм (наркотики, транквилизаторы).

Прогноз реанимации наиболее благоприятный при первичной остановке дыхания. При первичном поражении мозга клиническая смерть наступает наиболее быстро, а успех реанимационных мероприятий зависит от характера повреждения головного мозга.

Диагностика.

Основные признаки клинической смерти:

· отсутствие пульса на сонных артериях;

· отсутствие самостоятельного дыхания;

· расширение зрачков.

Примечание: расширение зрачков происходит приблизительно через 45 секунд после прекращения мозгового кровообращения и достигает наибольшей величины примерно через 1 мин. 45 сек. Таким образом, максимальное расширение зрачков указывает на то, что уже прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление поврежденных клеток мозга. В это время нет необходимости прибегать к выслушиванию сердца, электрокардиографическому исследованию для подтверждения диагноза остановка сердца.

Отсутствие пульса на крупных артериях – наиболее ранний симптом остановки кровообращения!

Диагноз клинической смерти должен быть поставлен в течение 7 – 10 секунд!

Реанимационные мероприятия должны начинаться при наличии 2-х признаков клинической смерти!

Вспомогательные признаки клинической смерти:

· отсутствие сознания;

· арефлексия, адинамия;

· бледность или цианоз кожных покровов.

Лечение.