Кровотечения из нижних отделов ЖКТ. 6 страница

А. Особенности переломов у детей (конечностей, позвоночника, костей таза). Виды и особенности детского травматизма

Под повреждением понимают внезапное действие на организм фактора внешней среды, который нарушает анатомическую целостность тканей и их физиологические процессы. Повреждения у детей достаточно часты и составляют 30 % от всей хирургической патологии детского возраста.

Травматология детского возраста имеет свои особенности, которые существенно отличают ее от травматологии взрослых. В первую очередь, это особенности структуры детского травматизма, т.е. обстоятельств и факторов травм. Различают такие виды детского травматизма: школьный /тождественный производственному травматизму у взрослых/; спортивный; уличный, бытовой; родовой.

У детей 75 % случаев повреждений приходится на бытовой травматизм. У взрослых нет такого вида повреждений, как школьные травмы, а есть производственный травматизм. Родовой травматизм встречается во время родов. В структуре родового детского травматизма первое место по частоте встречаемости занимает черепно-мозговая травма; второе - переломы конечностей; третье - повреждения периферической нервной системы (парезы, параличи); четвертое - спинальная травма; пятое -повреждения внутренних органов.

Второй особенностью травматологии детского возраста является корреляция причинно-следственных связей повреждений с возрастом ребенка. У новорожденных происходят такие повреждения, которых не бывает у более взрослых детей, например, вследствие прохождения ро­довыми путями возникают кефалогемагома, родовая опухоль. У детей в возрасте до 3 лет преобладает бытовая травма, наиболее часто - ожоги, которые в этом возрасте составляют 30 %. У дошкольников также преобладает бытовая травма, но она по большей части обусловлена падением.

Третьей особенностью травматологии детского возраста является корреляция характера повреждений с морфо-функциональными особеннос­тями. Например, переломы по зоне роста (эпифизеолизы, апофизеолизы, метаэпифизеолизы) наблюдаются только в детском возрасте, так как зоны роста имеются и функционируют только у детей; переломы по типу «зеленой ветки», «ивового прута», «виноградной лозы»; поднадкостничные повреждения.

Четвертая особенность - корреляция проявлений и течения повреж­дений с морфо-функциональными особенностями ребенка. Эта особенность характерна для всех видов травм у детей: вследствие обильной васкуляризации повреждения всегда сопровождаются значительным отеком и гематомой; в связи с незрелостью центральной нервной системы, рецепторного аппарата у детей часто наблюдается травматический шок, а при значительных ожогах фаза ожогового шока сокращена.

Пятой особенностью травматологии детского возраста является приоритет щадящих подходов в диагностике и лечении. У ребенка никогда преднамеренно не выявляют такие симптомы переломов, как крепитация и патологическая подвижность; предпочитают консервативные методы лечения, а если и оперируют, то используют менее травматические способы.

Шестая особенность детской травматологии - возникновение приоб­ретенных пороков развития вследствие повреждения незрелых структур. Повреждение зон роста у детей может привести в дальнейшем к нарушению функции этих зон, возникновению деформаций и укорочений конечностей и инвалидизации.

Переломы костей

Особенности повреждений костей у детей обусловлены морфо-функциональными особенностями опорно-двигательный аппарата.

У детей высоким является удельный вес органического компонента костей, и чем меньше ребенок, тем меньше его костная ткань насыщена минеральными веществами, т.е. тем более выражены упругие свойства скелета. У маленького ребенка эпифизы по большей части являются хрящевой тканью, которая выполняет амортизирующую функцию. Над­костница у ребенка толстая, эластичная, кровоснабжение ее обильное. Это обусловливает, с одной стороны, возникновение поднадкостничных переломов, со второй - быстрое их заживление. Хорошая васкуляризация скелета приводит к значительным отекам и гематомам и вместе с тем к быстрой консолидации. 3 связи с эластичностью сумочно-связочного аппарата у детей редко возникают вывихи и травмы, а наличие зон роста объясняет частоту переломов, которые проходят через физарные пластинки.

Можно выделить такие особенности переломов у детей:

1. Переломы происходят редко, если сравнить частоту действия
травмирующих факторов и частоту возникающих повреждений.

2. Редко бывают травматические вывихи.

3. Редко бывают осколочные переломы.

4. Нередко переломы проходят по зонам роста: эпифизеолизы (отрыв
эпифиза от метафиза), метаэпифизеолизы или остеоэпифизеолизы (отрыв
эпифиза с частью метафиза), апофизеолизы (отрыв апофиза).

5. Часто встречаются поднадкостничные переломы.

6. Нередко переломы по типу «зеленой ветки».

7. Переломы сопровождаются значительным отеком и гематомой.

Клинические проявления переломов разделяют на вероятные и дос­товерные, к вероятным клиническим симптомам относятся деформация, локальная боль и нарушение функции. Выраженность деформации зависит от наличия или отсутствия смещения отломков, толщины мягко-тканного футляра вокруг поврежденного сегмента, размеров сопутствующего отека и кровоизлияния в ткани. Локальные отек и гематома могут быть незначительными при компрессии, переломах с небольшим смещением отломков. Характер смещения отломков (по ширине, длине, угловое,

ротационное) определяется направлением действия травмирующего фактора, уровнем перелома и натяжением мышц. Последнее обусловливает ряд типичных смещений. Например, при переломе бедра полное повреждение кости в верхней трети сопровождаемся отведением, сгибанием и внешней ротацией проксимального отломка как следствие тяги седалищных и подвздошно-поясничных мышц, в нижней трети - смещением дистального отломка в дорзальную сторону за счет сокращения трехглавой мышцы голени.

Ведущими симптомами являются боль и нарушение функции, боль может быть как самостоятельная, гак и провоцированная. Провоцированную

боль выявляют путем перкуссии, пальпации, а также используя вспомогательные приемы. Например, положительный симптом \Уегпеи1 (сжатие таза за гребни подвздошных костей влечет за собой боль) является признаком перелома с нарушением целостности тазового кольца. О на­рушении функции свидетельствует вынужденное положение конечности, ограничение движений, невозможность опираться на конечность. Ограничение движений может определяться при помощи специальных симптомов. Например, при эпифизеолизе передней подвздошной кости боль­ной не может двигаться вперед (симптом "заднего хода"), при переломе лобковой кости не может оторвать пятку от кровати, лежа на ней (симптом " прилипшей пятки"). Данные клинические признаки постоянны, наблюдаются при всех видах переломов, даже и без смещений.

К достоверным признакам принадлежат патологическая подвижность и крепитация отломков, но у детей их преднамеренно не определяют, это дополнительно травмирует ребенка и ухудшает смещение. Указанные признаки могут определяться спонтанно во время проведения транспортной иммобилизации, при перемещении больного и тому подобное.

Главным средством вспомогательной диагностики является рентге­нологическое исследование, которое позволяет не только обнаружить перелом, но и определить его характер, вид смещений. Рентгенограмму делают обязательно в двух проекциях. При трудности интерпретации полученных данных (переломи без смещений, повреждение зон роста у маленьких детей) проводится рентгенография контрлатеральной конечности, которая помогает путем сравнения диагностировать патологию.

Основным в лечении переломов является достижение консолидации и полное восстановление функции. Процессы заживления перелома протекают поэтапно и при благоприятных условиях в них различают такие стадии.

I стадия - фиброзная мозоль - характеризуется организацией крови, которая скопилась ъ зоне перелома. Кровь на 4-5-е сутки травмы превращается в кровяной сгусток, в нем появляются фибробласгы и в течение первых двух недель в зоне перелома формируется фиброретикулярная ткань, которая окружает отломки в виде муфты. Фибробласгы - это остеогенные клетки-предшественники. Их источниками являются эндост, надкостница, эндотелий сосудов. Фиброзная мозоль лишена минеральных компонентов, не имеет механической прочности и рентгенологически не контрастна.

2 стадия - мягкая костная мозоль - развивается, проходя хрящевую, при ненарушенном остеогенезе при адаптации отломков и надежной фиксации. Фибробласты, которые принадлежат к меланоцитам, пролиферируют, производят коллаген, в них повышается активность щелочной фосфотазы и происходит откладывание кальция, т.е. появляется параллельно-волокнистая ткань, и минерализация. Образовываются первичные костные структуры. Этот процесс протекает, начиная с 7-х суток после травмы и в среднем длится 1-1,5 мес. Мягкая костная мозоль рентгенологически контрастна, имеет механическую прочность, достаточную для удержания отломков, но легко деформируется при нагрузке.

3 стадия - дозревания костных структур - длится 2,5-4 мес. и ха­рактеризуется формированием пластинчатой костной ткани, перестройкой регенерата и структурной адаптацией.

Чем меньше ребенок, тем более короткие указанные стадии и тем интенсивнее протекает репаративный процесс. Зная динамику нормального репаративного процесса, нужно учитывать то, что для его обеспечения нужны своевременная репозиция, надежная фиксация щадящими методами. Пренебрежение этими принципами может привести к нарушению физиологического заживления, замедленной консолидации, деформации регенерата, образованию искривлений и ложных суставов.

Общие принципы лечения переломов костей у детей (М.В.Волков):

У щадящее отношение;

У индивидуальный подход;

У своевременная репозиция отломков;

У надежная фиксация;

У раннее функциональное лечение.

Методы лечения переломов костей могут быть консервативными и оперативными, исходя из принципа щадящего лечения, преимущество нужно отдавать консервативным методам. По способам репозиции и фиксации они распределяются на иммобилизационные (полная неподвижность пов­режденного сегмента в течение всего периода фиксации), функциональные (объединение принципа покоя и движения - неподвижность поврежденного сегмента при сохранении функции суставов) и комбинированные (объединение функционального и иммобилизационного методов).

Выбор метода лечения зависит от возраста больного, вида перелома и смещения отломков, локализации повреждения, давности травмы и состояния ребенка. Так, у младенцев используют только консервативные методы, при переломах диафиза бедра - функциональные и комбини­рованные, при застарелых переломах, которые неправильно срослись, -оперативные.

У детей приоритетным является консервативный метод лечения, ко­торый предусматривает одномоментную закрытую репозицию (при необходимости) и фиксацию травмированного сегмента гипсовой повязкой. Репозиция отломков не проводится, если есть перелом без смещения; смещение незначительное (поднадкостничный перелом); смещение допус­тимое.

Последнее предусматривает такое смещение отломков, которым можно пренебречь, т.к. в процессе роста кости удлиняются и утолщаются, вследствие чего возникают условия для спонтанной коррекции. Чем меньше ребенок, тем более возможностей для нивелировки деформации. В связи с этим допустимыми смещениями отломков при переломах диафизов у новорожденных считают полное смещение по ширине; смещение по длине не более 2-х см; смещение под углом - не больше 30°. У детей первого года жизни допустимое полное смещение по ширине; по длине - не более чем на 1 см; угловое смещение недопустимо. У детей старшей возрастной группы при переломах метафизов и диафизов при отсутствии углового и ротационного смещения допустимо почти полное смещение по ширине, а стояние отломков оценивают так: отличное - смещение по ширине на 1/3; хорошее - смещение ширине на 1/2; удовлетворительное - смещение по ширине на 2/3.

Во всех указанных случаях репозиция не проводится, а осуществляется только фиксация и реабилитационная терапия.

Репозиция показана при недопустимых смещениях отломков, т.к. уг­ловые и ротационные смещения, переломы по зоне роста даже с небольшим смещением у детей всех возрастных групп в дальнейшем могут привести к деформации и укорочению.

К одномоментной закрытой репозиции прибегают в тех случаях, когда она может завершиться эффективной иммобилизацией, ее используют в основном при эпифизеолизах, поперечных мета - и диафизарных переломах длинных трубчатых костей, при пара - и внутрисуставных переломах и повреждениях мелких костей. Репозицию осуществляют преимущественно вручную под общим обезболиванием. При одномоментной закрытой ручной репозиции в случае повреждения больших сегментов со значительным смещением по длине иногда используют тракционные аппараты. По большей части это аппараты для плеча и бедра, их применяют преимущественно у детей старшего возраста.

При закрытой репозиции руководствуются тремя правилами:

1) сопоставление дистального отломка по центральному;

2) при вытяжении должна быть и противотяга;

3) усилие следует прикладывать по оси сегмента.

Как иммобилизирующие средства используются преимущественно гип­совые шины и повязки. Средства иммобилизации обеспечивают надежную фиксацию в тех случаях, когда в состоянии неподвижности пребывает и травмированный сегмент, и два смежных сустава. При этом следует помнить, что у детей ввиду морфо-функциональных особенностей, при травмах наблюдается значительный отек мягких тканей, в связи, с чем гипсовая иммобилизация должна быть только в виде шин, которые охватывают не более чем 2/3 диаметра конечности или в виде гипсовых повязок с прорезью на всем протяжении, что будет предотвращать сдавление мягких тканей.

Иммобилизационный способ фиксации имеет некоторые преимущества: относительную простоту метода, мобильность больного; возможность проведения лечения в амбулаторных условиях. Его недостатками являются контрактуры смежных суставов, возможность вторичного смещения отломков (в связи с этим после падения отека необходимо осуществлять контрольную рентгенографию и укреплять повязку), трудность контроля за раной при открытых переломах, сочетанных травмах.

У новорожденных при родовых травмах иммобилизацию при помощи гипса не используют, т.к. кожа у них легко повреждается, возникает ее опрелость, мацерация, могут присоединиться воспалительные явления. У таких детей используют фиксирующие мягкие бинтовые повязки (повязка Вею - при повреждении верхней конечности, прибинтовывание ножки в выпрямленном состоянии по Сгеа¹е-Ке//ег при переломах бедра), или же используют картонные шины.

Функциональный метод лечения состоит в функциональном вправле­нии отломков ("репозиция во времени") и фиксации травмированного сегмента путем постоянного вытяжения. Вытяжение может быть скелетным, мягким (липкопластырное, клеоловое), за гипсовый "сапожок. Мягкое вытяжение осуществляют за мягкие ткани, скелетное - непосредственно за кость: сила первого - не более чем 3 кг, второе рассчитано на большие нагрузки. Поэтому мягкое вытяжение используют у детей в возрасте до 2-3 лег, когда не нужно прикладывать значительного усилия, скелетное - у детей после 3 лет при косых и поперечных переломах бедра, плеча, костей голени.

При функциональном лечении следуют таким правилам: 1) конечность должна находиться в среднефизиологическом положении;

2) нужно обеспечить покой конечности;

3) отломки должны сопоставляться;

4) нагрузка должна быть постепенной;

5) необходимо обеспечить противотягу (наиболее часто телом самого больного).

Рис. 5.11. Лейкопластырное вытяжение по Шеде при переломе бедренной кости у ребенка до 3-х лет

При правильной тактике лечения в первые 3 суток (репозиционная стадия) происходит самовправление костных отломков; при неудовлетворительном стоянии в эти же сроки осуществляют одномоментную закрытую ручную репозицию в условиях вытяжения. Следующий этап (ретенционная стадия) - обеспечить в течение до 3-х нед. постоянную адаптированную тягу. В этот период образовывается мозоль, а потом (репарационная стадия) происходит дозревание костных структур.

Преимущества функционального метода неоспоримые: высокая надежность (не бывает вторичных смещений), отсутствие контрактур суставов; возможность коррекции стояния отломков и осуществления лечения распространенных повреждений мягких тканей. Но есть и недостатки: больному назначают постельный режим, время пребывания пострадавшего в стационаре увеличивается, нужно квалифицированное ежедневное наблюдение. Кроме того, в лежачем положении с поднятыми кверху ногами ухудшается кровообращение, возникает угроза застойных явлений в легких, повышается внутричерепное давление. В связи с этим при переломах бедра, плеча, костей голени, как правило, применяют комбинированное лечение, которое начинают с вытяжения. После образования костной мозоли (в среднем через 3 нед.) больному накладывают гипсовую повязку до окончания общего срока фиксации и выписывают из стационара. Пострадавший продолжает лечиться амбулаторно. Общие сроки фиксации травмированного сегмента зависят от возраста больного и локализации повреждения. У новорожденных для консолидации перелома ключицы достаточно 1 нед., плеча - 10 суток, бедра - 2 нед. У школьников средние сроки фиксации при переломах такие: ключица- 3 нед., верхняя треть плеча - 4 нед., средняя - 5 нед, нижняя - 3 нед. ; костей предплечья, кисти- 4 нед; верхней трети бедра - 4 нед., средней - 6 нед., нижней - 5-6 нед, костей голени, стопы - 5-6 нед., у детей младшей возрастной группы эти сроки на 1-2 нед. меньше. Реабилитационные мероприятия начинают проводить сразу после окончания иммобилизации (ЛФК, массаж, физиотерапия, санаторно-курортное лечение).

К оперативному лечению прибегают редко - 3-4 % случаев. Его осуществляют при неэффективности консервативных методов (неудов­летворительное стояние отломков), застарелых и неправильно консоли­дировавшихся переломах.

Открытую репозицию проводят с учетом морфо-функционалъных осо­бенностей детского возраста, используя щадящие методы; как фиксирующие средства наиболее часто применяют спицы КлгБпиег, при переломах бедра -стержни Богданова; накостным остеосинтезом металлическими пластинками не пользуются. При сочетанных повреждениях (сочетание переломов с распространенными повреждениями мягких тканей) преимущество отдают внешней фиксации компрессионно-дистракционными спицевыми аппаратами по Илизарову, которые позволяют не только осуществлять репозицию, надежно фиксировать травмированный сегмент, но и обеспечивают оптимальные условия лечения ран и раневой инфекции в условиях мобильности больного. К недостаткам оперативного лечения относятся возможность замедленной консолидации, формирование ложного сустава, а также нагноение вокруг спиц, фиксаторов и развитие остеомиелита.

Переломы позвоночника

Переломы позвоночника разделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненными считают травмы позвоночника, при которых в патологический процесс не вовлечены спинной мозг и его корешки. Осложненные формы переломов позвоночника характеризуются развитием неврологической симптоматики.

У детей чаще всего наблюдают компрессионные переломы тел, переломы дужек поперечных и остистых отростко.в

Перелом остистых отростков позвонков

Перелом остистых отростков позвонков у детей происходит при прямом механизме травмы (удар в области отростка). Ребенка беспокоит сильная боль в области поврежденного отростка, которая усиливается при сгибании и разгибании позвоночника. В проекции отростка находят припухлость, резкую болезненность при пальпации. При рентгенографии в боковой проекции обнаруживают линию перелома.

Лечение

В область перелома вводят 3-5 мл 1-2% раствора новокаина. Больного укладывают на кровать со щитом. Проводят ЛФК, физиотерапию. Переломы поперечных отростков

Переломы поперечных отростков возникают в основном в области поясничных позвонков В результате как прямого, так и непрямого, механизма травмы - при резких поворотах туловища. Неожиданное резкое сокращение квадратной мышцы поясницы, которая прикрепляется к гребню, подвздошной кости, пяти поперечным отросткам поясничных позвонков и XII ребра, может вызвать перелом одного или нескольких поперечных отростков.