Лекция № 5 Секционный раздел в патологоанатомической практике.

Вскрытие (секция, некропсия, аутопсия) - это посмертное исследование человека с целью установления изменений, вызванных заболеванием, и причин смерти. Вовремя вскрытия производится осмотр и исследование человеческих органов. Для этого вскрывают черепную коробку, грудную клетку и брюшную полость. Все результаты фиксируются в протоколе вскрытия. Вскрытие проводят для установления причины смерти, в научных и учебных целях, а также в интересах судебного расследования. Кроме традиционного метода аутопсии в настоящее время в развитых странах используют учетные аутопсии или так называемые вербальные. Благодаря данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и специально написанному для их обработки программному обеспечению появилась возможность существенно снизить необходимость вскрытия трупов при процедуре аутопсии. Малазийский предприниматель, Чандран создал систему, которая позволяет в мельчайших деталях (в 2D и 3D-режиме) рассмотреть все интересующие детали обследуемого тела. По мнению Чандрана, новый метод цифровой аутопсии облегчит переживания членов семьи усопшего. Особенно, если традиционные методы вскрытия противоречат их религиозным взглядам.

Современные методы диагностики позволяют сегодня достаточно точно устанавливать диагноз заболевания. Однако посмертное вскрытие позволяет сравнить результаты вскрытия с диагнозом, установленным человеку при жизни. Кроме этого, клиническая аутопсия позволяет судить о степени эффективности проведенного лечения. Микроскопические и химические исследования дополняют материалы вскрытия. Благодаря электронному микроскопу можно увидеть самые незначительные изменения клеток. Возможно также выполнение анализа крови, устанавливающее различные инфекционные агенты. Иногда результаты анализа крови или ткани хранят в специальном архиве, для того чтобы через много лет при появлении более совершенных методов использовать данный материал для генетической или какой-либо другой диагностики.

Протокол патологоанатомического вскрытия

Протокол патологоанатомического вскрытия состоит из двух частей: протокола-карты патологоанатомического иссле­дования и собственно текста протокола, включающего в себя данные наружного осмотра, описание макроскопических из­менений органов и систем организма, результаты гистологи­ческих и других методов исследования. Протокол-карта запол­няется в двух экземплярах. Один из них вместе с текстом про­токола вскрытия хранится в архиве патологоанатомического отделения, второй — вместе с медицинской документацией, представленной для изучения патологоанатому (история бо­лезни, амбулаторная карта), передается в то лечебно-профи­лактическое учреждение, руководитель которого направил труп на патологоанатомическое вскрытие. Рассмотрим наибо­лее распространенный вариант протокола.

ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования №__________________

«_________________________________________ »_________ 200_г.

Наименование и адрес учреждения, составившего протокол

Республика (область, край)__________________________________

Район (город)______________________________________________

Больница__________ отделение________________________

№ карты больного__________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________

2. Пол___________ 3. Возраст______________ (лет)

4. Место жительства___________________________________________

5. Профессия (до пенсии)____________________________________

6. Доставлен в больницу через_____ часов (дней) после начала заболе­вания

7. Проведено____________________________________ койко-дней

8. Дата смерти___________________________ (год, месяц, число, час)

Дата вскрытия____________

10. Лечащий врач___________

11. Присутствовали на вскрытии______________________________

12. Диагноз направившего учреждения________________________

13. Диагноз при поступлении________________________________

14. Клинический диагноз и дата его установления_______________

15. Заключительный клинический диагноз_____________________

16. Патологоанатомический диагноз___________________________

17. Причина смерти (в медицинском свидетельстве №________ сдела­на следующая запись):

I- а)______________________________________________________

б)________________________________________________________

в)_______________________________________ ._________________

г)____________________________________ .___________ ._______

II.________________________________________________________

18. Выписка из медицинской документации, отражающая особеннос­ти клинической картины заболевания, процесса умирания; ре­зультаты клинико-лабораторных исследований______

19. Клинико-патологоанатомический эпикриз__________________

20. Дефекты клинической диагностики и лечения. Расхождения диа­гнозов по основному заболеванию, осложнениям (с установлени­ем их категории), сопутствующим заболеваниям. Другие дефекты диагностики и лечения с указанием их причин____________________________________________________

21. Количество кусочков для патогистологического исследования_ ,

примененные методы окраски________________________________

22. Другие методы исследования материалов аутопсии___________

Протокольная часть на________ страницах прилагается.

Ф.И.О. патологоанатома, его подпись_________________________

Ф.И.О. заведующего патологоанатомическим отделением,
его подпись______________________

Дата оформления протокола вскрытия_________________________

В протоколе-карте предусмотрена рубрика для заполнения патологоанатомом после разбора случая на комиссии по изу­чению летальных исходов, контрольно-экспертной (лечебно-контрольной комиссии — ЛКК), клинико-анатомической конференции лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

К протоколу-карте прилагается протокол патологоанатомического исследования, который целесообразно диктовать в процессе вскрытия. Он оформляется патологоанатомом сразу же после проведения аутопсии с учетом записей о результатах морфометрических исследований.

Протоколирование результатов патологоанатомического ис­следования должно отличаться краткостью изложения и точ­ностью описания.

В начало текста протокола вносят следующие морфометрические данные: длину и массу тела, массу головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек (правой/левой), щи­товидной железы, вилочковой железы и других органов. К протоколу следует прилагать: схемы с отражением топографии процесса, макро- и микрофотографии, рентгенограммы и результаты бактериологического, биохимического и других ис­следований (по мере надобности). Целесообразно соблюдать следующий порядок протоколирования.

Наружный осмотр трупа.Пол. Телосложение. Состояние пи­тания, мышечной и костной систем. Данные наружного ос­мотра кожного покрова головы, шеи, груди, туловища и ко­нечностей. Характер трупных пятен и их расположение. Выра­женность и распространенность трупного окоченения. Состо­яние естественных отверстий. Наружные половые органы. После проведения операций подробно описать: длину разреза, операционную рану (закрыта или открыта), характер швов, выделения из области раны.

Брюшная полость.Характер париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости: ее количество, характер и место скопления. Состояние диа­фрагмы, границы печени и селезенки, расположение большо­го сальника, состояние желудка и кишечника до их вскрытия. Границы расположения мочевого пузыря. Расположение чер­веобразного отростка, его толщина (форма) и длина.

Грудная полость.Расположение органов грудной полости. Объем легких. Спадаются после вскрытия грудной клетки или нет. Наличие спаек и жидкости в плевральных полостях, ее ко­личество и характер. Наружный осмотр сердца: форма и место расположения. Вилочковая железа (расположение и величина).

Полость черепа.Состояние мягких покровов головы при от­делении их от черепа. Характер костей черепа. Состояние мяг­кой, паутинной и твердой мозговых оболочек, кровенаполне­ние сосудов. Объем головного мозга, характер его извилин и борозд, консистенция. Характер коры и белого вещества го­ловного мозга, состояние желудочков головного мозга, моз­жечка и продолговатого мозга. Сосудистые сплетения.

Органы кровообращения.Размеры сердца, цвет и характер эпикарда, консистенция сердечной мышцы. Кровенаполнение полостей и характер сгустков, проходимость предсердно-желу-дочковых отверстий. Толщина стенки левого и правого желу­дочков. Характер эндокарда, миокарда и клапанов сердца. Со­стояние венечных артерий. Аорта (внутренняя оболочка, стен­ки). Легочные артерии. Крупные вены.

Органы дыхания.Состояние околоносовых пазух (при необ­ходимости). Гортань — цвет и характер слизистой оболочки, состояние хрящей гортани. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, содержимое просвета. Легкие — их воздушность, плотность, состояние висцеральной плевры, характер ткани на разрезе и жидкости (если таковая стекает при надавливании). Водная проба — тонут кусочки в воде или нет. Состояние перерезанных сосудов и бронхов. Прикорневые и паратрахеальные лимфатические узлы.

Органы пищеварения.Характер слизистой оболочки языка и небных миндалин. Слизистая оболочка пищевода, содержимое просвета. Состояние слизистой оболочки желудка и кишечни­ка по всем отделам, их содержимое. Характер лимфоидного аппарата стенки кишки, брыжейки. Печень — размеры, кон­систенция, окраска и характер поверхности. Вид на разрезе. Желчный пузырь, его величина, консистенция желчи, стро­ение стенок желчного пузыря и протоков, содержимое просве­тов. Поджелудочная железа — размеры, консистенция, цвет, рисунок ткани на разрезе.

Органы мочевыводящей и половой системы.Почки — их раз­меры, консистенция, характер поверхности. Вид на разрезе. Толщина коркового вещества. Слизистая оболочка лоханок. Мочеточники. Содержимое мочевого пузыря, его количество, состояние слизистой оболочки. Строение предстательной же­лезы: ее поверхность, размеры, консистенция, цвет. Состоя­ние матки (слизистая оболочка матки и шейки), маточных труб, яичников и влагалища.

Органы кроветворения.Селезенка — ее размеры, консистен­ция, вид снаружи и на разрезе, характер соскоба. Состояние лимфатических узлов брыжейки, средостения и шеи. Характер костного мозга (желтый, красный).

Эндокринные железы.Щитовидная железа — ее размеры, консистенция, вид снаружи и на разрезе. Надпочечники — их форма, цвет на разрезе, рисунок ткани. Состояние гипофиза и паращитовидных желез.

Опорно-двигательный аппарат.Состояние мышц, костей, сус­тавов.

Далее в текст протокола вносятся результаты гистологичес­ких и других видов исследования. Текст протокола подписы­вает патологоанатом с указанием даты его оформления.

Важной (ключевой) частью протокола-карты патологоанатомического исследования является патологоанатомический эпи­криз. Рассмотрим основные требования, предъявляемые к оформлению посмертного клинического и патологоанатомического эпикриза. Лечащий врач, оформляя посмертный клиничес­кий эпикриз, должен ответить на следующие вопросы: чем болел умерший? правильно ли его лечили? отчего он умер? Не­сомненно, особенности заболевания пациента, а также танато-генез не могут быть достоверно раскрыты при жизни. Следова­тельно, в заключительный клинический эпикриз следует вклю­чать вопросы лечащего врача и реаниматолога к прозектору.

Заключение реаниматолога — часть посмертного клиничес­кого эпикриза. Автором этого эпикриза должен быть лечащий врач. Посмертный клинический эпикриз — юридический до­кумент. Ответственность за него несет лечащий врач, поста­вивший под ним свою подпись, скрепленную подписью заве­дующего отделением.

Посмертный клинический эпикриз должен включать в се­бя обоснование диагноза основного заболевания, которое в некоторых случаях может оказаться комбинированным, т.е. состоящим из нескольких нозологических форм или эквива­лентных им синдромов; дифференциальный диагноз; особен­ности наблюдения в целом; заключение реаниматолога, включающее в себя перечисление синдромов, наблюдавших­ся в терминальном периоде болезни с указанием ведущего синдрома; формулировку непосредственной и ближайшей причины смерти.

Что касается патологоанатомического эпикриза, то в нем следует обосновать диагноз по основному заболеванию, т.е. почему именно оно, а не другое из обнаруженных заболеваний признано основным; дать краткую характеристику основного заболевания: его давность, клиническая форма, основная симптоматика, тип течения, стадия развития, степень актив­ности, функциональные нарушения; осветить роль и особен­ности конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний, если таковые имеются (при необходимости провести диффе­ренциальный диагноз); представить морфологическое обосно­вание наиболее важных проявлений болезни; обосновать не­посредственную причину смерти, т. е. те морфофункциональ-ные изменения, которые вызвали расстройства, несовмести­мые с жизнью; отметить особенности данного заболевания, включая патоморфоз; в соответствующих случаях охарактери­зовать обоснованность, своевременность и объем оперативно­го вмешательства; отметить осложнения лечебных и диагнос­тических мероприятий, включая лекарственную, реанимаци­онную патологию и др., их роль в механизме наступления смерти (танатогенезе); дать сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по всем разделам (основное заболевание, осложнения, сопутствующее заболевание и др.); указать категорию и причину расхождения; в соответствующих случаях отразить запоздалую диагностику или госпитализацию и оценить влияние этих факторов на ле­чение и исход болезни.

Многогранность современной патологии человека, слож­ность причинно-следственных взаимоотношений патологи­ческих процессов, выявленных у умершего при вскрытии, за­частую не позволяют прозектору в полной мере отразить в диагнозе свое мнение о механизме развития заболевания и та­натогенезе. Такая ситуация, как, впрочем, и другие важные ас­пекты клинико-анатомических сопоставлений, дополняется и разъясняется в патологоанатомическом эпикризе.

В случаях перинатальной смерти, например при родовой травме, асфиксии или остром малокровии новорожденного, в эпикризе следует указать те обстоятельства, которые могли способствовать наступлению смерти. Так, при родовой травме следует акцентировать внимание на следующих способствую­щих ей факторах: первые роды, быстрые роды, несоответствие размеров таза матери и головки плода, раннее отхождение вод, маловодие, аномалии положения, прилежания, акушерские пособия, операции и т. д. При асфиксии нужно указать болез­ни матери, текущие с аноксией, инфекции и интоксикации у матери, преждевременную отслойку плаценты, ее предлежа-ние, аномалии развития, обвитие пупочного канатика, его вы­падение, узлообразование, гематому, разрывы и т. д. При по­роках развития обязательно указывают исходы предыдущих беременностей, отсутствие или наличие подобных и других пороков развития среди близких родственников и предков, наличие возможных тератогенных влияний (инфекции, лихо­радка, пребывание в барокамере, облучение) в период бере­менности.

Что касается вопросов страховки,то если умерший был застрахован, то для осуществления выплаты необходимо проведение вскрытия, согласие на которое должны дать родственники. В случае отказа от вскрытия страховой полис теряет силу.