Лечение огнестрельных ранений

Н.А. Ефименко

Ч

астота огнестрельной травмы сохраняет тенденцию к увеличению как в локальных войнах и вооруженных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения. В пери­од проведения боевых действий доля огнест­рельных ранений живота составляет 4,7-8,8%> а в группе умерших достигает 80%.Увеличение огнестрельных ранений живота в структуре санитарных потерь можно объяснить наряду с совершенствованием стрелкового оружия сокращением сроков доставки раненых в лечебные учреждения и возросшим уровнем анестезиологи­ческого и реаниматологического обеспечения.

Классификация огнестрельных ранений живота представлена на схеме 1.

Диагностика

Одним из сложных разделов экстренной хирур­гии является своевременная диагностика повреж­дений органов при огнестрельных ранениях живо­та. Тяжесть их поражения нередко маскируется шо­ком, отсутствием сознания. Поэтому патологичес­кие изменения в брюшной полости можно выявить только с помощью комплекса обследований (диа­гностического алгоритма), включающих как неин-вазивные (ультразвуковое исследование, полипо­зиционное рентгенологическое обследование ор­ганов грудной клетки и брюшной полости), так и инвазивные (лапароцентез, лапароскопию) мето­ды исследования (схема 2).

При ранениях живота выделяют три группы преобладающих синдромов: перитонита

(при повреждении полых органов), встречающего­ся в 15-18% случаях, внутрибрюшной кровопо-

тери (при ранении паренхиматозных органов, большого сальника, брыжейки тонкой кишки) — в 50-55%, а также сочетания кровотечения и развивающегося перитонита. Последний син­дром возникает обычно при одновременном по­вреждении полых и паренхиматозных органов - в 30-35% наблюдений.

Обзорная рентгенография(при тяжелом состоя­нии пострадавшего в латеропозиции) преследует об­наружение свободного газа в брюшной полости и ко­свенных признаков наличия в ней жидкости. К кос­венным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относят: высокое положение и ог­раничение подвижности купола диафрагмы; реак­тивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; "потерю" нор­мальной толщины мышц и неровность линий пред-брюшинного жира; увеличение расстояния между боковой стенкой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие ки­шечных петель и "всплытие" их на поверхность; рас­ширение межпетлевых промежутков (картина звезд­чатых тканей в центральных областях и лентовидных - в проекции боковых каналов). Кроме того, в облас­ти поврежденного полого органа обнаруживается вздутие какой-либо одной петли тонкой кишки

Схема 1. Классификация огнестрельных ранений живота.

Огнестрельные ранения живота

Изолированные

Множественные

Сочетанные

Комбинированные

J

Непроникающие

Проникающие

Без повреждения внутренних органов

С повреждением вну­тренних органов

			^ Внутрибрюшинных	Забрюшинных
^ 1
Брыжейки, сальника		Полых органов		Паренхиматозных органов
	' t
Гематомы		Неполные разрывы			Полные разрывы

296

абдоминальная хирургия

(симптом "дежурной петли"), а скопление отдельных пузырьков газа встречается при разрывах забрюшин-но расположенных органов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная). Обна­ружение инородных тел внутри брюшной полости облегчает постановку диагноза и воссоздание хода раневого канала.

При ранениях живота применяют специальные ме­тоды рентгенологического исследования. К их числу относится контрастная ангиография,которая ин­формативна при повреждениях печени, почек, селе­зенки, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Артериографическим подтверждением нару­шения целости внутренних органов и магистраль­ных сосудов живота служит экстравазация контрас­тирующего вещества в местах гематом либо выявле­ние артериовенозного шунтирования сразу после его введения.

Другую специальную рентгенологическую ме­тодику - контрастирование раневого канала (вульнерографию)- применяют для идентифика­ции проникающего характера ранения. Через кате­тер в раневой канал вводят до 10 мл водорастворимо­го контрастирующего вещества и производят рентге­нографию в двух основных проекциях. Растекание рентгеноконтрастного вещества в полости брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а скопление в подкожной клетчатке, мышечной тка­ни - о целости париетальной брюшины.

Высокоинформативным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследова­ние.Сокращая время обследования пострадавших, обеспечивая возможность динамического наблюде­ния, метод позволяет обнаружить наличие свобод-

ной жидкости до 200,0 мл с точностью 94-95%, от 200,0 до 500,0 мл - 98-99%. По изменению размеров и конфигурации (неровности контуров и деформа­ции), нарушений однородности структуры, отсутст­вие характерной УЗИ-картины в этой области, нали­чии ан- или гипоэхогенных образований, характер­ных для подкапсульных гематом, зон повышенной эхогенности, можно судить о характере поврежде­ний паренхиматозных органов. УЗИ-диагностика внутрибрюшного кровотечения основана на симпто­ме "разобщения" париетального и висцерального ли­стков брюшины в латеральных каналах брюшной по­лости, где наиболее часто скапливается свободная жидкость. Наиболее достоверной является УЗ-карти-на трех анатомических областей: правого подпече-ночного пространства, правой подвздошной ямки, полости малого таза. Определение во всех трех зонах свободной жидкости свидетельствует, о том, что ее объем составляет не менее 250 мл.

Ценность метода заключается в том, что с его помо­щью удается визуализировать те повреждения орга­нов, которые еще не привели к возникновению внут­рибрюшного кровотечения. Речь идет о диагностике подкапсульных и внутрипаренхиматозных гематом. Внутрипаренхиматозные гематомы чаще всего опре­деляются в виде звездчатого или овоидного эхонега-тивного образования с нечеткими, неровными кон­турами. Подкапсульные гематомы печени и селезен­ки на эхограммах определяются как линейные или серповидные образования.

В то же время и этот метод не лишен недостатков (во всяком случае - на современном уровне развития техники). Он малоинформативен в диагностике ра­нений полых органов. Выраженное вздутие кишеч-

Схема. 2. Диагностический алгоритм при ранениях органов живота.

Непроникающие

Клиника массивного

кровотечения или

перитонита

Клиническая картина повреждения

внутренних органов сомнительная

УЗИ, КТ, рентгенография

Первичная хирургическая

обработка,

консервативное

лечение

Лапаротомия

При отсутствии лапароскопии или при противопоказаниях к лапароскопии

При наличии лапароскопии

Лапароцентез или пункция боковых каналов живота

Лапароскопия

Пункция сухая

Сомнительная пункция

Массивный гемоперитонеум

Средний и малый гемоперитонеум

Повреждений

нет

Динамическое наблюдение

Лапаротомия

Лапаротомия

Эндовидеохирур-гическое пособие

Консерватив­ное лечение

297

абдоминальная хирургия

ника или наличие эмфиземы мягких тканей экрани­рует практически всю картину со стороны брюшной полости и делает УЗИ недостаточно эффективным.

Рентгеновская компьютерная томографияявля­ется наиболее информативным методом, однако ее применение бывает ограничено сложностью, дли­тельностью и дороговизной исследования, наличием ряда противопоказаний (нестабильная гемодинами­ка). Тем не менее у раненых с компенсированным со­стоянием применение этого метода оправдано. Он позволяет получить высокую диагностическую ин­формацию во всех случаях использования: либо уста­навливается факт повреждения внутреннего (чаще паренхиматозного) органа, либо выявляется другая патология (например, забрюшинная гематома).

Диффузные изменения печени и селезенки при КТ выражаются равномерным увеличением органов, ок­руглостью контуров, неоднородностью, их структу­ры, незначительным снижением их плотности. Под-капсульно расположенные гематомы характеризуют­ся наличием в периферических отделах органа сер­повидных или линзовидных зон с четкими ровными контурами, чаще однородной структуры. Для цент­ральных гематом характерно наличие множествен­ных зон округлой формы с нечеткими неровными контурами, повышенной плотностью патологичес­кого образования в органе.

Лапароцентез,выполняемый по методике Н.К.Го-лобородько, является простым, быстрым и щадящим методом диагностики с достоверностью обнаруже­ния патологического содержимого в брюшной поло­сти в 90-91% случаев.

Для определения возможного поступления крови из забрюшинного пространства используют методику сравнительного определения гематокрита в кровя­нистом содержимом брюшной полости и на перифе­рии, основанную на том, что при забрюшинных ге­матомах в брюшную полость в основном поступает плазма, а форменные элементы крови задерживают­ся в забрюшинной клетчатке. Обнаружение в про­мывных водах из брюшной полости числа эритроци­тов менее 100-10^/мл служит показанием к консерва­тивному лечению, при результатах лаважа с числом эритроцитов в диапазоне от 10О10"/мл до 75О10"/мл прибегают к видеолапароскопии, а число эритроцитов при лаваже, превышающее 75О10"/мл, требует выполнения неотложной лапаротомии.

Обнаружение продолжающегося внутрибрюшного кровотечения основывается на положительной про­бе Рувилуа-Грегуара.Время, затраченное на это инструментальное исследование, составляет в сред­нем 5-10 мин. Однако отрицательные результаты од­нократного исследования, выполненного в ближай­ший час после ранения, не дают основания полно­стью исключить возможность двухмоментного раз­рыва паренхиматозных, а также забрюшинно распо­ложенных полых органов, в том числе и при промы­вании брюшной полости. Ложноположительные ре­зультаты бывают обусловлены поздним выполнени­ем (через 3 ч после ранения) лапароцентеза, когда кровь (при огнестрельных переломах костей таза) из забрюшинной гематомы начинает просачиваться че­рез брюшину в полость живота. Ложноотрицатель-ные результаты бывают получены при повреждении забрюшинно расположенных полых органов живота.

Эндовидеоскопические методыисследования как принципиально новое направление в диагности-

ке ранений живота настолько "очаровали" хирургов своей кажущейся простотой и почти 100% информа­тивностью (разрешающая способность метода со­ставляет 98-99%), что они стали повсеместно вытес­нять все другие. Наряду с этим видеолапароскопия может быть использована не только как диагностиче­ский метод, но в некоторых случаях как лечебный.

Ургентная вилеолапароскопия при ранениях орга­нов живота позволяет: 1) в кратчайшие сроки диагно­стировать повреждения; 2) сократить время предопе­рационного обследования; 3) избежать диагностиче­ских лапаротомии; 4) избрать правильную лечебную тактику; 5) выбрать адекватный конкретной ситуа­ции способ лечения и оптимальный доступ; 6) в 6,5-17% случаев решить вопрос о возможности за­вершения диагностического вмешательства лечеб­ной видеолапароскопией.

Время проведения диагностической видеолапаро­скопии составляет в среднем 27-30 мин.

Хирургическая тактика

Современная хирургия ранений органов живота требует в первую очередь изучения вопросов вре­менного и окончательного гемостаза.

Способы временного и окончательного гемоста­за и частота их использования при огнестрельных ранениях и травмах органов живота представлены в табл. 1.

Эффективным средством гемостаза является ме­тодика "окутывания" печени или селезенки кетгутовой сеткой или сеткой из полиглакти-на 9Ю(Vicryl). Операция выполняется быстро, при этом максимально сохраняется функционирую­щая часть паренхимы органа, исключается разви­тие вторичного послеоперационного кровотече­ния, функция органа восстанавливается в течение 1-3 сут с момента операции. Применение рассасы­вающейся сетки позволяет сохранить орган у мно­гих пострадавших, при этом отмечена эффектив­ность, безопасность метода при использовании его при обширных глубоких повреждениях селезенки, в том числе в области ворот.

Таблица 1. Частота использования временных и окончательных методов гемостаза на паренхи­матозных органах живота

Частота приме­нения,

Способы гемостаза

Сдавление печеночной ткани руками 37,8

Сдавление селезеночной ткани руками 45,5

Сдавление печеночной ткани зажимом 26,7

Методика "забытых" тампонов по I.Shelle 6,7

Сдавление печени кетгутовой сеткой 8,9

Исключение воротных и кавальных 75,6

сосудистых структур из системы

печеночного кровотока

Временный портокавальный шунт 20

Шов печени 44,4

Шов селезенки 36,4

Физические методы окончательного 36,9

гемостаза

Фармакологические методы 69,8

окончательного гемостаза

Гепатопексия по Киари-Алферову или 11,1

Шапкину

298

абдоминальная хирургия

Значительно реже используют методику "забы­тых" тампонов,разработанную I.Shelle и заключа­ющуюся в плотном окутывании поврежденной пе­чени несколькими слоями марлевых салфеток. Ра­ну передней брюшной стенки зашивают по типу лапаростомии. Салфетки удаляют на 5-7-е сутки после образования вокруг раны печени плотных фибринозных сращений.

Исключение воротных и кавальных сосу­дистых структур из системы печеночного кровотокаиспользуют также для остановки кро­вотечения. Среди них временное пережатие пече-ночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) является эффективным приемом борьбы с профузным кро­вотечением при травмах печени. Пережатие ПДС осуществляют иногда с полным выключением пе­чени из кровотока (пережатие над- и подпеченоч-ного отделов нижней полой вены). Однако дли­тельные окклюзии связки всегда в той или иной ме­ре повреждают печень и несут в себе угрозу разви­тия печеночной недостаточности. С целью умень­шения негативных последствий ПДС следует при­держиваться следующих требований: 1) осуществ­лять пережатие ПДС не более 30 мин с 5 мин вос­становлением кровотока в печени через 15 мин ок­клюзии, а при полном выключении не более 10 мин; 2) переливание в момент устранения ок­клюзии ПДС перфторана (20 мл/кг массы) снижа­ет выраженность повреждения ткани печени. В слу­чаях отсутствия последнего может быть использо­вана комбинация препаратов из изотонического раствора хлорида натрия (30 мл/кг) иреопапиглю-кина (15 мл/кг); 3) осуществлять медленное восста­новление кровотока после ПДС.

Существенным недостатком этого способа явля­ется быстрое скопление крови в бассейне ворот­ной вены на фоне исходного дефицита ОЦК. Кли­нически это выражается падением АД, тахикардией и остановкой сердечной деятельности.

С целью предотвращения депонирования крови в бассейне воротной вены при прекращении аф­ферентного кровотока печени используют вре­менный портокавальный шунтА.Е.Борисова: берут систему для забора крови и иглой пунктиру­ют любую крупную ветвь воротной вены (чаще все­го правую желудочно-сальниковую вену). После за­полнения кровью системы иглу на противополож­ном конце системы вводят в нижнюю диафраг-мальную либо внутреннюю подвздошную вену. По­сле окончательного гемостаза печени и минова­нии надобности в шунте, последний удаляют и ве­ны перевязывают. Преимущество данного способа заключается в быстроте, простоте исполнения и хорошей эффективности.

В настоящее время имеется значительное число различных механических и физических методов (аппаратов), позволяющих достичь полной оста­новки паренхиматозного крово- и желчеистечения с поверхности поврежденной печени. Своим раз­витием хирургия печени обязана исследованиям ММ.Кузнецова и Ю.Р.Пенского (1894), которые предложили швы для ушивания ран печени.

Внастоящее время предложено большое количе­ство разнообразных швов печени: от простого уз­ловатого до сложных швов с применением различ­ных алло- и аутоматериалов, препятствующих про­резыванию швов. Основными требованиями к шву

печени являлся хороший гемо- и желчестаз, а также минимальное нарушение кровоснабжения парен­химы печени в сопредельных областях.

Наиболее приемлемы для выполнения этих задач являются узловые и блоковидные швы Замошина и шов через пластинки ткани или фасции, брюшину. После "резекции-обработки" ран печени применя­ют также шов с использованием в качестве шовно­го материала полосок аутокожи.

Большинство из физических методов применя­ют для хирургических вмешательств с использова­нием как традиционных, так и миниинвазивных подходов.

В нашей стране для этих целей наиболее часто пользуется моно- или биполярная элекрокоагуля-ция, электрокоагуляция усиленная аргоном (арго­новый коагулятор), плазменные потоки, излучения лазера (чаще всего гранатового - N<±YAG), спрэй-коагуляция. Из этих методов наибольшим гемоста-тическим эффектом обладает излучение Nd:YAG-лазера (длина волны излучения 1,06 мкм), а также плазменные потоки (аргоновая плазма).

Для окончательного гемостаза используют также фармакологические средства. Из всех фармаколо­гических средств, используемых с этой целью, наи­более эффективными являются фибриновый клей Q'TuccyKQn", Австрия) и комбинация фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластиной Q'Ta-хоКамб", Норвегия).

Если при повреждении печени IV степени не уда­ется устранить дефект паренхимы, прибегают к ге-патопексии — подшиванию свободного края пече­ни к пристеночной брюшине по Киари-Алферову (верхняя гепатопексия) или выполняют заднюю ге-патопексию по Шапкину.

Среди методов окончательного гемостаза ис­пользуют с успехом также тампонаду раны селе­зенки сальником на ножке.Такую же методику используют и при повреждениях печени.

Показаниями к тампонаде раны печени или селе­зенки сальником на "ножке" являются: 1) невоз­можность захвата дна раны при ее ушивании и от­сутствии сильного кровотечения; 2) дефект в ткани печени после иссечения сегмента, субсегмента, когда стянуть края раны путем гепатизации не представлялось возможным из-за опасности натя­жения и прорезывания швов, а также развития ишемии сопредельных участков; 3) центральные разрывы с формированием полости, которая через узкий канал сообщалась с брюшной полостью. По­сле обработки такой раны ушивание полости не­возможно и опасно, поэтому тампонада ее сальни­ком позволяет закончить операцию без стягивания "стенок" полости.

Ранения печени

Хирургическая тактика при повреждениях пече­ни в первую очередь зависит от тяжести ранения органа. Мы используем четырехстепенную класси­фикацию тяжести повреждений печени: I степень- (гематомы, разрывы глубиной до 3 см встречают­ся в 45% случаев; II степень- (центральные разры­вы более 3 см глубиной - 36%; III степень- (раз-мозжение доли или множественные разрывы обе­их долей - 14%; IV степень- (размозжение парен­химы и повреждение печеночных вен и/или во­ротной вены — 5%.

абдоминальная хирургия

В зависимости от характера и тяжести поврежде­ний печени выполняются как "традиционные", так и эндоваскулярные вмешательства, а также опера­ции с использованием видеолапароскопической техники, частота использования которых состав­ляет соответственно 75,6,4,4 и 20%.

При "традиционных" операциях и внутрипече-ночных разрывах с образованием полости произ­водится ее вскрытие, ревизия раны с обязательной перевязкой кровоточащих сосудов, тампонада сальником на ножке и ушивание. При глубоких ра­нах печени обычно необходим доступ к дну ее, ко­торый выполняют путем разъединения паренхимы по малососудистым участкам по ходу внутриорган-ных фиссур с последующей перевязкой сосудов и желчных ходов. Поскольку раны имеют форму же­лоба, то прибегают к сближению их краев атравма-тическим швами поверх уложенной на ее дно дре­нажной трубки.

При III степени тяжести, как правило, выполняют резекции печени (атипичные сегмент- или лобэк-томии), а для достижения гемостаза используют физические методы или производят герметизацию раневой поверхности с помощью "ТахоКомба" или "Тиссукола".

При IV степени удаляют нежизнеспособные уча­стки печени и производят в зависимости от лока­лизации раны верхнюю (по Киари) или нижнюю (по В.С.Шапкину) гепатопексию после укрытия ра­ны пластинкой "ТахоКомб". При неэффективности гемостаза печень плотно укутывают кетгутовой се­тью или гемостаз достигают за счет использования методики оставления "забытых" тампонов. Кроме того, всем пострадавшим обеспечивают адекватное дренирование области повреждения путем актив­ной аспирации.

Операции с использованием видеолапароскопи­ческой техники возможны у пострадавших без вы­полнения конверсии при гемоперитонеуме до 1000 мл без признаков продолжающегося внутри-брюшного кровотечения и повреждениях печени I—IIстепени тяжести. Среди них выполняют герме­тизацию ран пластинкой "ТахоКомб", лазерную или ультразвуковую коагуляцию.

С использованием видеолапароскопической тех­ники выполняют также ушивание с герметизацией линии швов пластинкой "ТахоКомб" и производят пункцию и эвакуацию крови из подкапсульной ге­матомы.

В последние годы в связи с развитием эндоваску-лярной хирургии для гемостаза с успехом приме­няют методику рентгеноэндоваскулярной окклю­зии ветвей печеночной артерии. Трансфемораль-ным или трансаксиллярным доступом по Сельдин-геру проводят селективную катетеризацию артери­ального русла и определяют состояние кровотока. Затем катетер суперселективно подводят к источ­нику кровотечения и осуществляют эндоваскуляр-ную редукцию печеночного артериального крово­тока введением в просвет сосуда различных окклю-зирующих устройств. Чаще всего с этой целью при­меняют спирали Гиантурко.

Ранения селезенки

При выборе объема хирургического вмешатель­ства основное значение имеет характер и тяжесть повреждения. Выделяем четыре степени тяжести

травмы селезенки: I степень- повреждение капсу­лы и(или) паренхимы глубиной менее 1 см отмеча­ется в 31% случаев, II степень- разрыв глубиной от 1 до 3 см - 24%, III степень- разрыв глубиной выше 3 см - 33,3%, IV степень- полное разруше­ние органа - 11,2%.

Современная хирургическая тактика при ране­ниях селезенки предполагает изучение возможно­сти выполнения органосохраняющих операций (ОСО), в том числе выявление факторов, влияю­щих на отказ от их выполнения.

Накопленный клинический опыт убеждает в том, что абсолютные показания к органосберегающей операции на селезенке имеют место у 39,4% опери­рованных раненых, относительные — у 32%, к спле-нэктомии с аутотрансплантацией селезеночной ткани - у 20%, к спленэктомии - у 9%. В зависимос­ти от тяжести травмы селезенки в 81,5% случаев ис­пользуем "традиционые" вмешательства (спленэк-томия, спленорафия, резекция органа, тампонады раны сальником на ножке), в 17% применяем ви­деолапароскопическую технику, а в 1,5% - также чрескожную пункцию и аспирацию гематомы под контролем УЗИ.

При повреждениях селезенки I степени тяжести операции путем чревосечения ("традиционные") в настоящее время не выполняем. При II степени тя­жести повреждения они выполняются у 25% боль­ных, при III степени - в 62% и IV степени - во всех случаях. Среди них спленэктомию выполняем в 24% случаев. Альтернативой полного удаления се­лезенки считаем аутотрансплантацию ее ткани, ко­торая была выполнена в 62% наблюдений. Не пре­уменьшая роли аутотрансплантации, ее нельзя противопоставлять ОСО, как с точки зрения сохра­нения морфологической структуры, как и функци­ональных качеств органа.

При И степени тяжести повреждения селезенки ОСО удается выполнить в 53% случаев: спленора-фию - в 62% наблюдений, резекцию - в 38%. Спле-норафию выполняют наложением одного или не­скольких швов (чаще П- или 8-образных) рассасы­вающимися нитями (викрил 3/0—4/0) на атравма-тической колющей игле. В качестве "опоры" для швов используют прядь большого сальника на нож­ке или отдельные его фрагменты размерами 2^х 3 см. Важным моментом спленорафии считают располо­жение швов поперечно к ходу внутриорганных со­судов, избегают также надавливания иглодержате­лем на легко травмируемую капсулу селезенки.

При резекции селезенки временный гемостаз осуществляют путем наложения на ножку селезен­ки мягкого сосудистого зажима, после чего произ­водят мобилизацию ее. С учетом резекции повреж­денного участка паренхимы для уменьшения кро­вотечения из раны предварительно часть селезе­ночной ножки, соответствующая повреждению и превышающая ее длину на 1,5-2,0 см, лигируют. После обескровливания выбранного сегмента его удаляют, стараясь разделять капсулу и паренхиму в пределах обескровленных сегментов. Встречаю­щиеся кровоточащие сосуды перевязывают викри-лом 4/0-5/0. Раневую поверхность обрабатывают плазменным потоком или лазерной коагуляцией, затем производят пластику культи сальником на ножке, который подшивают по окружности непре­рывным викриловым швом или сквозным 8-образ-

абдоминальная хирургия

ным. Резекцию селезенки, как правило, заканчива­лась спленорафией с тампонадой раны каким-ли­бо гемостатическим материалом. "Укрепление" швов как в случаях спленорафии, так и резекции селезенки осуществляют пластинкой "ТахоКомб".

Операции с использованием видеолапароскопи­ческой техники удается выполнить при I и II степе­ни повреждений селезенки в 39,5% случаев. Среди них производят пункционную аспирацию обшир­ной подкапсульной гематомы селезенки с последу­ющей пластикой пункционного отверстия клеевой композицией, коагуляцию ран лазерным излуче­нием, клеевую пластику раны "Каноконлитом", ге­мостаз пластинкой "ТахоКомб", спленорафию, ко­торую осуществляют по типу оментолиенопексии.

Внедрение в клиническую практику таких мето­дов визуального контроля, как УЗИ, дает возмож­ность точно диагностировать характер поврежде­ния селезенки и проводить лечение, не прибегая к лапаротомии или видеолапароскопии, - путем пункции гематомы органа.