Симптоматическая терапия больных с медиастинальным компрессионным синдромом

Симптоматическая терапия больных с медиастинальным компрессионным синдромом нередко является мерой экст­ренной помощи по жизненным показаниям при сдавлении верхней пелой вены (СВПВ), встречающемся у 3—8% больных раком легкого и злокачественными лимфомами.

Причиной развития СВПВ являются три основных патологических процесса:

• сдавление вены извне,

• прорастание стенки вены злокачественной опухолью,

• тромбоз верхней полой вены.

К злокачественным опухолям, которые наиболее часто (80–90%) осложняются СВПВ, относятся следующие:

• неходжкинские лимфомы, чаще диффузные крупноклеточные или

лимфобластные с локализацией в переднем средостении,

• рак легкого, особенно правосторонний,

• метастатические формы рака молочной железы, яичка, желудочно-кишечного

тракта,

• саркома, особенно злокачественная фиброзная гистиоцитома,

• меланома.

Среди других причин, приводящих к СВПВ, следует отметить:

• инфекционные заболевания: туберкулез, сифилис, гистиоплазмоз,

• тромбозы (травматические, спонтанные или вследствие вторичного поражения

сосудов средостения),

• ятрогенные причины,

• идиопатический фиброзный медиастинит,

• сердечно-сосудистая недостаточность,

• загрудинный зоб.

Клиническая картина СВПВ связана с повышением внутрисосудистого венозного давления в зонах, венозный отток из которых в норме дренируется через верхнюю полую вену или образующие ее безымянные вены. Замедление скорости кровотока, развитие венозных коллатералей, симптомы, связанные с основным заболеванием, являются компонентами СВПВ. Выраженность различных признаков СВПВ зависит от скорости развития патологического процесса, уровня и степени сдавления просвета верхней полой вены и адекватности коллатерального кровообращения.

Клиническое течение СВПВ может быть острым или медленно прогрессирующим.

Жалобы больного крайне разнообразны: головная боль, тошнота, головокружение, изменение внешности, осиплость голоса, кашель, дисфагия, боли в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка, сонливость, обмороки, судороги.

При физикальном обследовании обнаруживаются наиболее характерные признаки СВПВ: расширение, набухание вен шеи, грудной стенки и верхних конечностей, отек лица, шеи или верхнего плечевого пояса, цианоз или полнокровие лица (плетора), тахипноэ.

Основанием для начала симптоматической терапии слу­жит появление отека и цианоза лица, усиления ве­нозного рисунка на передней грудной стенке, набухания вен шеи, одышки, поверхностного дыхания, иногда потеря голо­са и синдром Горнера.

Симптоматическая терапия синдрома медиастинальной компрессии наиболее эффективна, если она проводится дифференцированно в зависимости от того, является ли сдавление верхней полой вены первым проявлением опухолевого заболевания, результатом рецидива (генерализа­ции) процесса при злокачественной лимфоме или солидном новообразовании. Однако начальный этап симптоматическо­го лечения может быть общим для различных клинических ситуаций и заключается в назначении внутрь одного из глюкокортикоидов — преднизолона, дексаметазона, триамцинолона, метилпреднизолона (метипреда) в тех же дозах, что и для больных с «центральными» выпотами. Если прием препаратов внутрь затруднен, показано введение кортизона ацетата (150—300 мг), гидрокортизона (200 мг), дексаметазона-21-фосфата (20 мг) внутримышечно или пред­низолона (60—90 мг) внутримышечно и внутривенно ежед­невно в течение 5—7 дней. Эффект глюкокортикоидов, на­блюдающийся при синдроме медиастинальной компрессии, является преимущественно симптоматическим. По крайней, мере у больных солидными новообразованиями он связан, как правило, не с регрессией опухоли, а с уменьшением перифокальных явлений. Этот эффект может быть усилен одновременным назначением быстродействующих диуретиков (лазикс внутривенно и внутримышечно, фуросемид, гипотиазид, урегит) на короткий срок.

В случае сочетания синдрома сдавления верхней полой вены с плевритом смешанного генеза (затруднение вено- и лимфооттока и карциноматоз плевры) применимы все реко­мендованные выше для лечения специфических («перифе­рических») выпотов методы локальной химио- и гор­монотерапии.

Системная химиотерапия в целях купирования медиа­стинальной компрессии безусловно показана первичным больным с лимфогранулематозом, нелимфогранулематозными лимфомами и мелкоклеточным раком легкого, хотя она формально не входит в число методов симптоматического влечения.

Сложным представляется подбор вариантов системной химиотерапии для получения симптоматических эффектов при синдроме СВПВ у больных с рецидивами и генерали­зацией злокачественных лимфом и солидных новообразо­ваний. Правилом, повышающим вероятность регрессии син­дрома, является, если возможно, использование ранее не применявшихся у данного больного комбинаций цитостатиков или отдельных противоопухолевых препаратов. Видно, что это гораздо легче осуществить при лимфомах, «чувствительных» к различным методам химиотерапии.

Для мелкоклеточного рака легкого как наиболее частой причины медиастинальной компрессии среди солидных опу­холей приходится рассчитывать, помимо описанных ранее на действующие быстро и у большей части больных такие комбинации цитостатиков, как МОСА (однократное внут­ривенное введение в один и тот же день метотрексата в дозе 60 мг, винкристина 2 мг, циклофосфана 600—800 мг и 50 мг адриабластина), АС (адриабластин 40 мг/м² внутри­венно в 1-й день и циклофосфан 200 мг/м² внутривенно, внутримышечно или внутрь по 200 мг в 3-й, 4-й, 5-й и 6-й дни лечения).

Имеются наблюдения, указывающие на целесообраз­ность применения и других, относительно легко переноси­мых программ полихимиотерапии, включающих CCNU (ломустин, белюстин): а) циклофосфан по 700 мг/м² внутри­венно один раз в 3 нед + CCNU 70 мг/м² внутрь — один раз в 6 нед (препараты вводят одновременно в 1-й день ле­чения) и б) циклофосфан 500 мг/м² внутривенно каждые 3 нед + CCNU 50 мг/м² внутрь каждые 6 нед + метотрексат 10 мг/м² внутрь, внутривенно или внутримышечно в 1-й и 4-й дни каждой недели. В первый день лечения все цитостатики вводят одновременно, что нередко уже ведет к уменьшению медиастинальной компрессии.

В неотложной ситуации, когда нет возможности немед­ленно осуществить комбинированную химиотерапию, «ме­тодом выбора» остаются парентеральное введение цитостатиков с широким спектром противоопухолевого действия, сравнительно мало токсичных и главное быстро оказываю­щих необходимое, хотя и временное, действие. К таким цитостатикам целесообразно отнести циклофосфан и новэмбихин (эмбихин), назначаемые в ударных дозах: новэмбихина (эмбихина) 0,3—0,4 мг/кг или циклофосфана — 20—30 мг/кг внутривенно медленно в течение 2—5 мин. Подобная монохимиотерапия нередко бывает вынужденной, так как ком­бинированная химиотерапия в целях коррекции компрес­сионного медиастинального синдрома у ранее многократно подвергавшихся специфическому лечению больных чревата риском миелодепрессии и других серьезных осложнений.

Проведение химиотерапии больных с компрессионными медиастинальным синдромом цитостатиками, вводимыми внутривенно, требует осторожности. Следствием замедле­ния венозного оттока может оказаться повышение концен­трации препарата на определенном участке сосуда, повреж­дение его стенки, флебит и тромбофлебит. Поэтому лучше избегать инъекций в вены правой верхней конечности, где, как правило, кровообращение нарушено особенно сильно, и для профилактики тромбозов при первых признаках ок­клюзии применять антикоагулянты прямого (гепарин) и не­прямого (фенилин, синкумар) действия в обычных дозах.

Нет никаких сомнений в том, что лучевая терапия прин­ципиально ведет к наиболее стойкой и выраженной регрес­сии медиастинальных опухолевых масс, вызывающих ком­прессию верхней полой вены. На фоне прежних опасений относительно возможных тяжелых последствий дополни­тельного «лучевого» отека от воздействия ионизирующей радиации, применяемой в обычных дозовременных режи­мах, обосновываются мнения о лучшем действии (и притом без осложнений) крупного фракционирования до тумороцидной дозы 30—35 Гр при солидных опухолях. Следует указать, что объ­ективное улучшение в результате лучевого лечения медиа­стинального лучевого синдрома при всех благоприятных обстоятельствах наступает отнюдь не так скоро. Двухне­дельный срок, необходимый в среднем для реализации лу­чевого эффекта, едва ли может быть приемлем в условиях, когда промедление невозможно.

Химиотерапия, приводящая наряду с целым рядом общих мероприятий в случае чувствительности опухоли к цитостатикам к быстрому лечебному эффекту в течение 1—3 дней, таким образом предпочтительнее к качестве более надёжного и простого метода экстренной симптоматической помощи при синдроме медиастинальной компрессии.