Сестринский процесс при гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь (ГБ) — первичная эссенциальная гипертензия — заболевание, характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику без какой-либо известной причины.

Вторичная, или симптоматическая, артериальная ги­пертензия является симптомом группы заболеваний: сердечно-сосудистых (аортальный порок сердца), эндокрин­ных (диффузный токсический зоб), почечных (гломерулонефрит) и др.

Этиология. В развитии стойкой артериальной ги- пертензии принимают участие разнообразные факторы, регулирующие давление крови в физиологических усло­виях.

Предрасполагающие факторы: наследственность, эмо­циональные перегрузки, стрессовые ситуации, эндокрин­ные факторы, ожирение, употребление алкоголя, курение, гиподинамия, перенесенные заболевания почек и др.

К патологическим факторам относятся нарушения фун­кций гипоталамуса и продолговатого мозга.

Имеет значение и пищевой фактор — у лиц, употребляющих повышенное количество соли, регистрируются более высокие цифры АД. Под воздействием всех этих факторов происходит окончательное формирование гипер­тонической болезни.

Факторы риска гипертонической болезни (ФР) — степени риска осложнений, неблагоприятных исходов: Основные:

• мужчины старше 55 лет;

• женщины старше 65 лет;

• курение;

• холестерин сыв. крови >6,5 ммоль/л;

• семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых за­болеваний (у мужчин <55 лет, у женщин <65 лет);

• сахарный диабет.

Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз при ГБ:

• снижение холестерина ЛПВП;

• повышение холестерина ЛПНП;

• микроальбуминурия при сахарном диабете;

• нарушение толерантности к глюкозе;

• ожирение;

• малоподвижный образ жизни;

• повышение фибриногена в БАК;

• социально-экономическая группа риска.

По определению ВОЗ в 1993 г. во II стадию ГБ поража­ются внутренние органы (ПОМ — поражение органов ми­шеней):

• гипертрофия левого желудочка, подтвержденная рен­тгенологически, на ЭКГ, ЭХОКГ;

• протеинурия и/или креатининемия 1,2-2,0 мг/дл;

• определение на УЗИ атеросклеротической бляшки;

• сужение артерий сетчатки.

Клиническая картина. Течение гипертоничес­кой болезни подразделяется на три стадии.

Первая стадия — начальный период гипертонической болезни, когда кровяное давление повышается на некото­рое время под влиянием неблагоприятных воздействий. Бо­лезнь в этой стадии обратима.

Во второй стадии отмечается устойчивое повышение артериального давления, которое не снижается бея специального лечения. Появляется склонность к гипертоническим кризам и изменение в органах-мишенях.

Третья стадия. В этот период возникают необратимые изменения в сосудах почек и других органов, аорте, венечных и мозговых артериях.

Помимо этого, выделяют медленно прогрессирующий и быстро прогрессирующий (злокачественный) варианты те­чения гипертонической болезни.

В стадии функциональных расстройств (I стадия) жалобы на головные боли (чаще в конце дня), временами головокружение, плохой сон. Артериальное давление по­вышается непостоянно, обычно это связано с волнением или переутомлением (140—160/905—100 мм рт. ст.).

Во второй стадии гипертонической болезни можно от­метить расширение сердца влево, усиление верхушечного толчка. При выслушивании сердца появляется акцент 2 тона над аортой. Напряженный пульс.

Жалобы на постоянные головные боли, локализующи­еся в затылочной области. У пациентов плохой сон, голо­вокружения. АД стойко повышено. Появляются приступы болей в сердце.

При гипертонической болезни второй стадии на ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка сер­дца и недостаточности питания, миокарда.

При гипертонической болезни третьей стадии пора­жаются различные органы, в первую очередь мозг, сердце и почки. АД стойко повышено (более 200/110 мм рт. ст.). Чаще развиваются осложнения.

Поражение сосудов головного мозга ведет к недоста­точности мозгового кровообращения. У таких пациентов может возникать тромбоз сосудов, мозга, в результате чего отмечаются нарушение речи, глотания, дыхания, тромбоишемический или геморрагический инсульт. В резуль­тате развития атеросклеротических изменений в сосудах сердца развиваются признаки либо хронической недо­статочности коронарного кровообращения со стенокар­дией напряжения и покоя, либо симптомы острого нару­шения коронарного кровообращения (инфаркт миокарда). Поражение сосудов почек при гипертонической болезни приводит к развитию нефросклероза и почечной недостаточности.

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния при ГБ III стадии (АКС) сгруппированы (ВОЗ, 1993 г )

• цереброваскулярные заболевания (инсульты);

· кардиальные (стенокардия, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность);

• заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность);

• сосудистые заболевания (расслаивающаяся аневриз­ма, поражение периферических артерий);

• гипертоническая ретинопатия (геморрагии, отек зри- тельного нерва).

Кроме указанных осложнений в любую стадию ГБ мо­жет возникнуть осложнение — гипертонический криз.

Гипертонический криз — внезапное повышение АД, со­провождающееся нарушениями вегетативной нервной си­стемы, усилением расстройств мозгового, коронарного, по­чечного кровообращения и повышением АД до индивиду­ально высоких цифр.

Различают кризы I и II типов. Криз I типа возникает в I стадию ГБ и сопровождается нейровегетативной симп­томатикой. Криз II типа бывает во II и III стадии ГБ.

Симптомы криза: резчайшая головная боль, прехо­дящие нарушения зрения, слуха (оглушенность), боли в сердце, спутанность сознания, тошнота, рвота.

Криз осложняется инфарктом миокарда, инсультом. Факторы, провоцирующие развитие кризов: психоэмоциональные стрессы, физическая нагрузка, внезапная отмена антигипертензивных средств, применение контрацептивов, гипогликемия, климакс и др.

Различают доброкачественное и злокачественное тече­ние ГБ. Доброкачественный вариант характеризуется мед­ленным прогрессированием, изменения в органах нахо­дятся на стадии стабилизации АД. Лечение эффективно. Осложнения развиваются только на поздних стадиях.

Злокачественный вариант гипертонической болезни ха­рактеризуется быстрым течением, высоким артериальным давлением, особенно диастолическим, быстрым развитием почечной недостаточности и мозговых нарушений. До­статочно рано появляются изменения артерий глазного дна с очагами некроза вокруг соска зрительного нерва, слепота. Злокачественная форма гипертонической болез­ни может закончиться летально при отсутствии лечения.

Дополнительное обследование:

Измерение АД (см. в приложении правила измерения АД).

OAK — увеличение эритроцитов, гемоглобина при дли­тельном течении.

БАК — гиперлипидемия (вследствие атеросклероза).

О AM — протеинурия, цилиндрурия (при ХПН).

Проба по Зимницкому — изогипостенурия (при ХПН).

ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ сердца — увеличение стенки левого желудочка.

Осмотр глазного дна — сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния, отек соска зрительного нерва.

Лечение. Лечение I стадии ГБ проводится, как пра­вило, немедикаментозными методами, которые могут применяться на любой стадии болезни. Используется гипонатриевая диета, нормализуется масса тела (разгрузоч­ные диеты), ограничение приема алкоголя, отказ от куре­ния, постоянные физические нагрузки, психорелаксация и рациональная психотерапия, иглорефлексотерапия, фи­зиотерапевтическое лечение, фитотерапия.

Если нет эффекта от немедикаментозного лечения в течение 1 месяцев, применяют медикаментозное лечение которое назначается ступенчато (начинают с одного препарата, а при неэффективности — комбинация лекарств)

Требуется длительная гипотензивная терапия индиви­дуальными поддерживающими дозами. У пожилых па­циентов АД снижается постепенно, так как быстрое сни­жение ухудшает мозговое и коронарное кровообращение Снижать АД надо до 140/90 мм рт. ст. или до величин ниже исходных на 15%. Нельзя резко прекращать лече­ние, начинать лечение следует с известных лекарств.

Из множества групп лекарственных средств гипотен­зивного действия практическое применение получили 4 группы: В-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол) диуретики (гипотиазид, индапамид, урегит, верошпирон, арифон), антагонисты кальция (нифедипин, адалат, ве- рапамил, амлодипин и др.), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, сандоприл и др.).

При гипертоническом кризе применяются лазикс в/в, нитроглицерин, клофелин или коринфар, нифедипин — 1 табл. под язык. При отсутствии эффекта — эуфиллин в/в, лабетолол в/в. Парентеральное лечение назначается врачом.

Следует помнить, что снижать АД надо медленно, в течение 1 часа, при быстром снижении может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность, особенно у пожилых. Поэтому после 60 лет гипотензивные препара­ты вводятся только внутримышечно.

Лечение гипертонической болезни проводят длительное время и отменяют гипотензивные препараты только в том случае, когда наблюдается стабилизация артериального дав­ления до желаемого уровня в течение долгого времени (ре­шает отмену — врач).

Профилактика. Первичная профилактика заклю­чается в профилактике этиологических факторов $иска. Вторичная профилактика — диспансеризация, пациентов с гипертонической болезнью. Осматриваются и обследу­ются пациенты не реже 1 раза в год.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия:

• обучение навыкам здорового образа жизни;

• устранение факторов риска ГБ;

• ограничение в пище соли и жиров;

• физиотерапия и ЛФК в реабилитационных отделениях;

• трудовые рекомендации;

• санаторно-курортное лечение.

При необходимости назначают курсы гипотензивной те­рапии, консультации кардиолога, эндокринолога, уролога и других специалистов.