Обязанности страхователя

· зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

· заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

· вносить страховые взносы в установленном порядке;

· принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

· предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.

Платными медицинскими услугами являются:

· виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;

· медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме стандарта медицинской помощи, утвержденного Минздравом России, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;

· медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

«Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи»

(законопроект в настоящее время рассматривается; 20.05.13)

Законопроект «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи» Законопроект предполагает, что все лечебно-профилактические учреждения страны (включая частные) будут обязаны страховать свою ответственность перед пациентами за возможное нанесение ущерба в процессе медицинского вмешательства или невмешательства. Причем государственным учреждениям деньги на страховку будут выделяться из Фонда обязательного медицинского страхования, из которого, к слову, финансируется львиная доля всей бесплатной медпомощи россиянам. Частным же медклиникам придется покупать страховку за свой счет. Тем временем, выплаты пациентам за врачебные ошибки предполагаются весьма существенные: два миллиона рублей за смертельный исход, полтора — за инвалидность 1 группы, и 1 миллион — за инвалидность 2 группы. Кстати, если инвалидность не установлена, но пациент все же пострадал — он не получит ничего. Тем временем, о ситуации с врачебными ошибками сегодня можно судить по отчетам Фонда ОМС. Согласно их данным, каждая десятое медицинское вмешательство в стране выполняется с теми или иными нарушениями.

Кто же будет определять, а был ли ущерб? Согласно документу, этим должны заниматься некие общественные комиссии, которые будут работать при региональных минздравах. Иными словами, вдова должна будет сечь себя сама. «А кто в таком случае будет заинтересован в том, чтобы не было ошибок, — задается резонным вопросом депутата Калашников. — Врачу все будет по барабану — за него страховку выплатит страховая компания. И никакого стимула работать без ошибок у него не появится. С больницей — та же история. Ну, а этим общественным комиссиям, в предложенном виде вообще невыгодно будет бороться с врачебным произволом».

Наше исследование показало, что стабильный рост премии сопровождается низкоэффективным администрированием и чрезмерно высокими агентскими комиссиями, что оказывает серьезное давление на прибыль. При растущей конкуренции на первый план выходит эффективное управление расходами. Оптимизация операционной деятельности поможет сдержать рост административных расходов, в то время как уровень аквизиционных расходов нуждается в мониторинге со стороны регулирующих органов. Также рост влияния банкострахования стимулирует страховые компании уделять пристальное внимание конкурентной борьбе в банковском канале продаж, тогда как конкуренция по качеству страховых продуктов уходит на второй план.

Контрольные вопросы

1. В чем заключаются имущественные интересы при личном страховании?

2. Кто может выступать в качестве страхователя?

3. Кто может выступать в качестве застрахованного лица?

4. Как называют лицо который получает страховую сумму на случай смерти страхователя?

5. Кто может выступать в качестве выгодоприобретателя суммы на случай смерти страхователя?

6. Кто признается выгодобриобретателем при отсутствии такового на случай смерти страхователя?

7. Опишите классификацию личного страхования

8. В чем заключаются особенности страхования жизни и страхования здоровья?

9. Опишите современное состояние и перспективы состояния рынка страхования жизни в России

10. В чем заключаются основные принципы страхования жизни?

11. Особенности вида договора пожизненного страхования на случай смерти

12. Особенности вида договора срочного страхования на случай смерти

13. Суть страхования на дожитие

14. Особенности договоров смешанного страхования жизни и рентного страхованияжизни.

15. Дайте определение пенсионному страхованию и опишите его виды

16. Поясните суть договоров индивидуального и коллективного добровольного страхования от несчастных случаев

17. Что признается страховыми случаями при страхование от несчастных случаев и болезней?

18. Какие случаи являются традиционными страховыми случаями?

19. Какие случаи являются общепринятыми исключениями из страхового покрытия?

20. В соответствие с какими данными рекомендуется определять размер страховой выплаты при страховании от несчастных случаев?

21. Что гарантирует страховое обеспечение при наступлении страхового случая?

22. Дайте определение медицинскому страхованию

23. Особенности ОМС

24. Что включает базовая программа ОМС?

25. Права и обязанности страхователя

26. В чем заключаются особенности добровольного медицинского страхования?