Бациллярная язвенно-некроти­ческая ангина Симановского—Венсана

Вызывается симбиозом верете­нообразной палочки (В. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей. Предрасполагающими факторами могут быть снижение общей и местной резистентности организма, гиповитаминоз, ухудшение общих гигие­нических условий жизни. Данное заболевание встречается редко, в основном в годы бедствий.

Клиническая картина. Жалобы на незначительно выраженный дискомфорт в полости рта, нерезкое затруднение глотания, гнилостный запах изо рта. Температура тела обычно нормаль­ная. При фарингоскопии на одной миндалине видна язва с неровными краям, покрытая серовато-желтым налетом. Регионарные лимфа­тические узлы увеличены и незначительно болезненны при пальпации на стороне пораженной миндалины. Длительность заболевания до 3 недель до нескольких месяцев. При затяжном течении возможно появление и распространение некротического процесса на десны, мягкое и твердое небо.

Диагноз подтверждается бактерологическим исследованием (обнаружение веретенообразных палочек и спирохет).

Лечение: витаминотерапия, антибактериальная терапия, уход за полостью рта, дезинфицирующие полоскания растворами перманганата калия или фурацилина, обработка язв рас­твором йода, ляписа и т.д.

Грибковая ангина

Возбудитель – наиболее часто это дрожжеподобные гри­бы рода Candida albicans. Как правило, заболевание развивается после нерационального применения антибиотиков.

Начало острое, температура субфебрильная. Фарин­госкопически - увеличение и небольшая гипере­мия миндалин, на их поверхности ярко-белые, рыхлые, творо­жистого вида массы, которые снимаются чаще без по­вреждения подлежащей ткани. Иногда в процесс вовлекается одна миндалина. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Длительность 5-7 дней. В соскобах со слизистой оболочки глотки обнаруживают скопле­ния дрожжевых клеток.

Лечение: противогрибковые препараты (дифлюкан, микосист). Местно - смазывание участков поражения 5—10 % раствором ляписа, 2—5 % раствором бикарбоната натрия или раствором Люголя.

Герпетическая ангина.

Этиологический факторы - аденовиру­сы, вирус гриппа, вирус Коксаки. Инкубационный пери­од 2—5 дней. Характерно острое начало, подъем температуры до 38—40 °С, выраженная боль в горле при глотании.

Фарингоскопически – в начале заболевания только гиперемия слизистой оболочки глотки. Затем на мягком небе, язычке, на небных дужках и, реже, на миндалинах и задней стенке глотки видны, появляются красно­ватые пузырьки. Через 3—4 дня пузырьки лопаются. Определяется регионарный лимфаденит.

К ангинам нетипичной локализациимогут быть отнесены ангина носоглоточной миндалины, боковых валиков и тубарных миндалин, язычной миндалины. Как правило, эти ангины протекают аналогично обычной форме данной патологии.

Рассмотренные виды ангин дифференцируют от гриппа, острого фарингита, дифтерии, скарлатины, кори путем сопоставления клинических призна­ков этих заболеваний и результатов лабораторных исследований.

Для гриппа характерны выраженная интоксикация, явления ринита и распрост­раненность воспалительного процесса на весь верхний отдел дыхательного тракта.

При остром фарингите общее состояние мало страдает. Разлитая гиперемия задней стенки глотки обычно не распростра­няется на небные миндалины.

Дифтериия зева отличается от ангины появлением на фоне ярко гиперемированных миндалин толстых грязно-серых пленок, распространяющихся на небные дужки, мягкое небо, язычок, заднюю стенку глотки. Пленки снимаются шпателем с трудом, после их удаления остается кровоточащая поверхность. Отмечается склонность слизистой оболочки дыхательных путей к отеку. При сравнительно невысокой температуре тела дифтерия отличается от ангины выраженными явлениями интоксикации и адинамией.

При скарлатине поражение слизистой оболочки глотки - постоянный симптом, выраженность которого различна - от катаральной до язвенно-некротической ангины, сопровождающейся энантемой, кожной сыпью и малиновой окраской языка. Диагноз базируется на совокупности симптомов, характерных для скарлатины - быстрый подъем температуры, головная боль, слабость, рвота, боли в горле, уси­ливающиеся при глотании, гиперемия слизистой оболочки глотки, имеющая в пер­вые часы болезни пятнистый характер («пылающий зев, малиновый язык»). Вскоре развивается картина лакунарной ангины. Налет, покрывающий небные миндалины, имеет сливной характер и напоминает некротическую ангину. На шее и в подчелюстной облас­ти - увеличенные и болезненные лимфатические узлы. В первые сутки заболева­ния на лице, шее и туловище появляется мелкоточечная сыпь, которая распрост­раняется по всему телу. Кожа носа, губ и подбородка заметно более бледная, лишена сыпи. Этот бледный носогубный треугольник является одним из характерных сим­птомов скарлатины.

Возможны осложнения - средний отит, мастоидит, синуситы. Характерно разви­тие деструктивных процессов, особенно при распространении инфекции гемато­генным путем.

Поражение слизистой оболочки при кори отмечается в продромальном периоде и во время высыпаний. В дифференциальной диагностике имеет значение появление на слизистой оболочке щек пятен Филатова - Коплика, коревой энантемы и кожной сыпи.

Осложнения ангин Общие осложнения - ревматические поражения различных органов и систем, чаще, суставов, сердца, почек и сосудов головного мозга. Наиболее серьезным осложнением является тонзиллогенный сепсис. Местные осложнения ангины чаще всего проявляются в виде нагноения паратонзиллярной клетчатки (паратонзиллярный абсцесс). Также могут развиваться боковой окологлоточный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона шеи (см. ниже).

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит — это общее инфекционно-аллергическое заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах, с периодическими обострениями в виде ангин.

Хроническое воспаление небных миндалин встречается намного чаще, чем всех остальных, поэтому под термином «хронический тонзиллит» всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в небных миндалинах. Распространенность данного заболевания составляет до 15 %.

Развитию воспаления способствует наличие в миндалинах лакун (крипт) в виде глубоких ветвящихся щелей, что затрудняет дренирование их просвета.

Наиболее часто хронический тонзиллит развивается после ангины. При этом острое воспаление в миндалине не претерпевает полного обратного развития, и воспалительный процесс переходит в хроническую форму. В ряде случаев причиной хронического тонзиллита являются кариозные зубы, хроническое воспаление в полости носа и околоносовых пазух и т.д.

В настоящее время применяется классификации хронических тонзиллитов, которая делит хронический тонзиллит на компенсированную (наличие местных признаков воспаления, периодические ангины в анамнезе) и декомпенсированную формы (частые ангины, неэффектвность консервативного лечения, паратонзиллярные абсцессы, наличие сопряженных заболеваний, т.е. этиологически и патогенетически связаных с хроническим тонзиллитом – поражение сердца, суставов, почек и т.д.).

Существует и классификация Б. С. Преображенского (1970), которая несколько изменена и дополнена В.Т. Пальчуном (1974):

1) простая форма, характеризующаяся только местными проявлениями заболевания и частыми ангинами в анамнезе;

2) токсико-аллергическая форма. Такой диагноз ставят при возникновении клинически регистрируемых нарушений защитно-приспособительных механизмов организма с гематологическими, биохимическими, иммунологическими и другими патологическими изменениями

Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе. Количество обострений может достигать 5—6 в течение года, но даже две ангины в год уже считаются частыми. Для уточнения наличия в анамнезе именно ангин очень важно детально выяснить характер бывших воспалительных процессов в горле, влияние их на общее состояние организма, длительность течения, температуру тела, наличие факта обращения к специалисту (выставлялся ли им диагноз «ангина»), проведенное лечение.

Местные признаки хронического тонзиллита:

- наличие жидкого, казеозного или в виде пробок гнойного содержимого в лакунах миндалин, иногда имеющего неприятный запах;

- признаки Гизе — гиперемия краев небных дужек, Преображенского — валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних и задних дужек, признак Зака — отечность верхних отделов передних и задних дужек;

- сращение свободного края передних небных дужек с миндалиной,что обусловлено длительным раздражением слизистой оболочки в этой области, гнойным отделяемым, поступающим из лакун;

- увеличение регионарных лимфатических узлов, располагающихся у угла нижней челюсти и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Величина миндалин не имеет существенного клинического значения для диагностики заболевания. У детей миндалины чаще большие, так как для детского возраста характерна физиологическая гиперплазия лимфаденоидного аппарата глотки, в том числе и небных миндалин.

Нельзя ставить диагноз хронического тонзиллита в момент обострения (ангины), поскольку все фарингоскопические симптомы будут отражать остроту процесса, а не хроническое его течение. Лишь через 2—3 недели после окончания обострения целесообразно производить оценку объективных признаков хронического воспаления небных миндалин.

Лабораторные методы диагностики хронического тонзиллита как местного, так и общего характера не имеют существенного значения в распознавании самого заболевания, однако они играют определенную роль в оценке влияния хронического очага инфекции в миндалинах на различные органы и системы и в целом на весь организм.

Важным моментом является установление сопряженных заболеваний, которые следует отличать от сопутствующих. Сопряженность общих заболеваний (ревматизм, нефрит, полиартрит и др.) с хроническим тонзиллитом определяют по наличию единства в их этиологии, в том числе и в этиологии обострений. Наличие сопряженности определяет хирургическую тактику в отношении лечения очаговой инфекции в миндалинах. Одновременно с хроническим тонзиллитом у больных возможны другие заболевания, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом, но связаны с ним через общую реактивность организма. Сопутствующимихроническому тонзиллиту заболеваниями могут быть гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др.

Хронический тонзиллит следует дифференцировать от доброкачественных и злокачественных опухолей, камня миндалины, хронического фарингита, туберкулеза и сифилитического поражения миндалин, грибкового поражения миндалины, вторичных изменений тонзиллярной ткани при заболеваниях крови.

Лечение

Тактика лече­ния хронического тонзиллита в основном определяется его формой: при простом тонзиллите и токсико-аллергической форме 1 степени начинают с консервативной терапии и лишь отсутствие эффекта после 2—3 курсов указывает на необходимость удаления мин­далин. Токсико-аллергические явления II степени являются прямым показанием к удалению миндалин.

Методы консервативного лечения хрони­ческого тонзиллита многочисленны. К наиболее распростра­ненным относятся следующие.

1. Промывание лакун миндалин различными антисептическими раствора­ми (фурацилином, риванолом, перманганатом калия) производят с помощью специального шпри­ца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жид­кость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным. Эффективность метода зависит от механического удале­ния из лакун гнойного содержимого, а также воздейст­вия на микрофлору и ткань миндалины веществами, за­ключенными в промывной жидкости. Курс лечения со­стоит из 10—15 промываний лакун обеих миндалин. После промыва­ния следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя или 2 - 3 % раствором колларгола. Повторный курс промывания проводят через 2-3 мес. Промывание антибиотиками не следует применять в связи с возможностью формирова­ния сенсибилизации к ним, грибкового поражения, а также утраты чувствительности микрофлоры к данному антибиотику, тем более что антибиотики не имеют каких-либо преимуществ перед промыванием другими веществами. Противопоказаниями к промыванию лакун являются острое воспаление глотки, носа или миндалин и острые общие заболевания.

Выдавливание содержимо­го лакун шпателем применяется только в диагностичес­ких целях. Не следует вводить в ткань миндалин и околоминдаликовую клетчатку различные антибиотики, ферменты, склерозирующие вещества, гормоны, так как опасность ослож­нений (в частности, абсцедирования) значительна.

Курс консервативной терапии должен включать в себя еще и физиотерапевтические методы лечения - ультрафиолетовое облучение, УВЧ и СВЧ - терапия, ультразвуковая тера­пия. Кроме того, назначают аскорбиновую кислоту с рутином и антигистаминовые препараты.

Для таких методов лечения, как гальвано­каустика небных миндалин, рассечение лакун и тонзиллотомия, нет до­статочных теоретических и практических обоснований. Глубокие разветвления лакун, доходящие нередко до капсулы миндалины, после рассечения наружных отделов оказываются замурованными рубцами и не имеют дренажа. Такие условия способствуют усилению по­ступления токсических продуктов из очага инфекции в орга­низм и развитию тонзиллогенных осложнений.

О положительном эффекте проведенного лечения можно говорить, когда прекратились или стали реже обострения; уменьшились или исчезли объек­тивные местные признаки хронического тонзиллита; стали менее выраженными или исчезли общие токсико-аллергические яв­ления.

Удаление миндалин (тонзилэктомия) является радикальным методом лече­ния хронического тонзиллита. Показаниями к оперативному лечения являются:

· хронический тонзиллит простой и токсико-аллергичес­кой формы I степени при отсутствии эффекта от консер­вативного лечения;

· хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени;

· хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

· тонзиллогенный сепсис.

Противопоказания к тонзиллэктомии: заболевания сердечно-сосудистой системы (в стадии декомпенсации), почечная недостаточ­ность, тяжелый сахарный диабет, высокая артериальная гипертензия, заболевания системы крови.