Аномалии желточного протока

В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток мочи в околоплодные воды.

На 3-5-м месяце внутриутробной жизни наблюдается обратное развитие протоков. Мочевой проток, в частности, полностью атрофируется и превращается в срединную связку, располагающуюся с внутренней поверхности передней брюшной стенки. Возможны различные нарушения облитерации желточного протока. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный проток, различают: 1) свищи пупка полные и неполные; 2) дивертикул подвздошной кишки.

6.1.1 Полные свищи пупка возникают в тех случаях, когда желточный проток остается открытым на всем протяжении. При этом состоянии содержимое подвздошной кишки выделяется через пупочную ранку.

Клиника и диагностика. В случае необлитерированного желточного протока при рождении ребенка обращают внимание на аномально утолщенный пупочный канатик и несколько расширенное пупочное кольцо. Отпадение пуповины чаще задерживается, а после того, как это произошло, в центре пупочной ямки обнаруживается свищевое отверстие с яркой слизистой оболочкой и кишечным отделяемым. В тех случаях, когда свищ широкий и достаточно длинный, при беспокойстве ребенка может возникнуть эвагинация кишки, сопровождающаяся кишечной непроходимостью. Раннее отсечение пуповины на 2-3 сутки жизни в случае необлитерированного желточного протока часто осложняется эвентрацией кишечных петель через дефект брюшины в пупочной ямке. Кишечная петля, ущемленная в пупочном кольце, может некротизироваться. При полных свищах мочевого протока моча может оттекать каплями, иногда при натуживании – даже струйкой. Диагноз полного свища пупка не труден и при широком свище ставится на основании характерных выделений. Ценным диагностическим приемом является фистулография. Для этого в свищ или мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего и следят за прокрашиванием мочи. По рентгенограммам ход свища можно проследить при его катетеризации или после введения контрастного вещества. При узком свище, когда общее состояние ребенка не страдает, а отделяемое скудное, нет показаний к срочной операции, особенно если удается предупредить мацерацию кожи в области пупка. При отсутствии тенденции к уменьшению мочеотделения из пупочного свища в течение 3 – 4 недель следует провести оперативное вмешательство. При незарощенном желточном протоке проводят срединную лапоротомию, выделяют свищевой ход на всем протяжении, проводят клиновидную резекцию кишки и накладывают анастомоз. При операции по поводу мочевого протока разрез кожи проводят от пупка до лобка, проток выделяют внебрюшинно вплоть до слизистой оболочки мочевого пузыря, где свищевой ход прошивают кетгутом, перевязывают и удаляют.

6.1.2 Неполные свищи пупка образуются при нарушении облитерации дистального отдела желточного протока и наблюдаются значительно чаще полных.

Клиника и диагностика. Характерны скудные выделения из пупочной ямки, вследствие чего детей длительно лечат по поводу "мокнущего пупка". При присоединении инфекции отделяемое становится гнойным. Осмотр пупочной ямки позволяет обнаружить среди необильных грануляций точечное свищевое отверстие со скудным отделяемым. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Если пуговчатый зонд удается провести на глубину 1-2 см, диагноз свища становится несомненным. Если ход тянется но напровлению к лону , скорее можно думать о неполном свище урахуса. Зонд, введенный в свищ и идущий в глубь брюшной полости, указывает на незаращенный желточный проток. Направление и длину свища можно установить с помощью фистулографии.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с фунгусом пупка, для которого характерно разрастание грануляционной ткани на дне пупочной ямки из-за инфицирования и задержки эпителизации. Свищ при этом не удается выявить, Санации и прижигания ляписом обычно приводит в течение 1 – 2 нед. к заживлению пупочной ранки, чего не бывает при свищах. Для усиления облитерации свища в него можно вводить прижигающие и дезинфицирующие вещества (5% раствор йодной настойки, 10% раствор нитрата серебра – 0,5 мл, 1 раз в 7- 10 дней). Консервативное лечение должно ограничиваться 6 – месячным сроком, после чего отсутствие эффекта является показанием к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении свища на всем протяжении, желательно без вскрытия брюшной полости.

Кисты пупка.Эти нарушения также являются результатом неполной облитерации желточного или мочевого протоков, встречаются значительно реже, чем свищи пупка. Кисты урахуса располагаются в толще брюшной стенки между пупком и лобком, кисты желточного протока локализуются в брюшной полости, очень редко они ограничены областью самого пупка.

Клиническая картиназаболевания зависит от возникающих осложнений. Общие симптомы: болезненные ощущения в нижней половине живота, подъем температуры, при воспалении могут быть явленияинтоксикации. Пальпаторно определяется опухолевидное образование, прилегающее к брюшной стенке. При кисте урахуса выявляется болезненный инфильтрат в самой стенке живота, ниже пупка по средней линии. Лечение только хирургическое.

6.1.3Дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) является остатком не исчезнувшего полностью желточного протока, который соединяет первичную кишку с желточным мешком, являющимся источником питания зародыша в доплацентарный период его развития. Дивертикул Меккеля представляет собой выпячивание участка на противобрыжеечной стороне подвздошной кишки. Описаны случаи расположения дивертикула на брыжеечном крае и даже в толще брыжейки. Расстояние дивертикула от баугиневой заслонки варьирует от 10 до 90 см. От его верхушки может отходить тяж к пупку, который бывает причиной заворота кишки вокруг него. Форма дивертикула различна: от конусовидной с широким основанием до грибовидной на узкой ножке. Иногда напоминает червеобразный отросток с колбовидным утолщением на конце. Слизистая дивертикула, выстилающая его изнутри, соответствует таковой у несущей его петли тонкой кишки, но в ней часто бывают островки эктопированной слизистой желудка и поджелудочной железы. Они являются причиной пептических язв дивертикула, которые дают начало дивертикулитам, могут осложняться перфорацией или профузным кровотечением в просвет кишки.

Дооперационная диагностика дивертикула трудна, чаще всего это заболевание клинически протекает как острый аппендицит. Это объясняется близостью анатомического расположения червеобразного отростка и дивертикула Меккеля. Существует в хирургии правило: если изменения в червеобразном отростке не соответствуют клиническим проявлениям острого аппендицита, необходимо провести ревизию тонкой кишки для поиска дивертикула.

Все виды непроходимости на почве меккелева дивертикула подразделяют на две группы:

1) непроходимость вызванная дивертикулом, фиксированным к пупку или другим отделам брюшной полости (странгуляция в результате заворота кишки вокруг фиксированного дивертикула)

2) непроходимость при свободном дивертикуле (инвагинация или ущемление дивертикула в грыже (грыжа Литтре)

Кишечная непроходимость, как правило странгуляционная: острое начало, схваткообразные боли в животе, рефлекторная рвота, вздутие живота через несколько часов от начала заболевания, усиление перистальтики. При инвагинации выявляется кровь в стуле. Рентгенологическая картина соответствует низкой кишечной непроходимости с локализацией рентгенологических симптомов вокруг пупк. Среди осложнений, вызываемых дивертикулом, пептическая язва и кровотечение занимает по частоте второе место после кишечной непроходимости. Эктопированная в дивертикул ткань желудка и поджелудочной железы вызывает изъязвление слизистой оболочки, эрозию сосуда и кровотечение.

Дифференциальный диагноз следует проводить с кишечными полипами, при которых кровь алой окраски, выделяется скуднее в конце дефекации. Сходную клиническую картину дает ангиоматоз кишечника. Если позволяет состояние ребенка можно выполнить радиоизотопное исследование, которое четко указывает на эктопированную слизистую желудка или поджелудочной железы. Подтвердить дивертикул как причину кишечного кровотечения может также лапароскопия

Все заболевания дивертикула Меккеля лечат оперативным путем – резекцией. Способ резекции определяется формой дивертикула.