И с т о р и я б о л е з н и

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное учреждение

Высшего профессионального образования

Кубанский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Методическое пособие

по клиническому обследованию больных и написанию академической истории болезни на кафедре пропедевтики внутренних болезней

для студентов 2-3-го курсов

лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов

Краснодар, 2014 год

ЦДК 616 (091): 378.661. (07.07)

Составители:доцент Ионов А.Ю.,

доцент Шевченко О.А.,

ассистент Крючкова И.В.,

ассистент Демишева Т.А.,

ассистент Бочарникова М.И.,

ассистент Непсо А.А.,

ассистент Кузнецова Е.А.,

ассистент Резванова Ю.А.,

ассистент Панченко Д.И.

ст. лаборант Оджахонян Н.Б.

Научный редактор:заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, доктор медицинских наук, профессор Адамчик А.С.

Рецензенты:

Методическое пособие по клиническому обследованию больных и написанию академической истории болезни на кафедре пропедевтики внутренних болезней. – Краснодар – 2013 г.

Методическое пособие предназначено для оказания помощи студентам 3-го курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов в обследовании больных, выявлении ведущих симптомов заболеваний внутренних органов, объединении их в клинические синдромы и оформлении академической истории болезни.

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ, протокол №______ от_________

© Кубанский государственный медицинский университет

Министерство здравоохранения российской федерации

Кубанский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой ___________________

Преподаватель___________________

И с т о р и я б о л е з н и

_______________

(фамилия, имя, отчество, возраст больного )

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание ____

Осложнения основного заболевания _________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________

Куратор - студент ___ курса ___ группы

Время курации: с ________ по _______

Оценка за содержание ______________

Оценка за оформление _____________

Подпись преподавателя _____________

С Х Е М А И С Т О Р И И Б О Л Е З Н И

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество больного _

2. Пол _________________________

3. Возраст ______________________

4. Национальность _______________

5. Семейное положение ___________

6. Образование ___________________

7. Профессия ____________________

8. Место работы и занимаемая должность ____________________________

9. Домашний адрес _______________

10. Дата поступления в стационар _

11. Дата выписки __________________

12. Кем направлен больной __________

13. Диагноз направившего учреждения ________________________________

14. Диагноз при поступлении ________

15. Паспорт, серия и номер____________

16. Страховой полис, серия и номер____

17. Больничный лист с_________________по____________________________

I. ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО:

1. Жалобы больного, предъявляемые при поступлении в клинику.

Вначале выясняют основные или активные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу и высказываются им в ответ на вопрос “На что Вы жалуетесь ?” или “Что Вас беспокоит ?”. При этом дается подробная характеристика каждой из них, включая тщательный анализ основных болезненных явлений, их локализацию, интенсивность, качество или характер, иррадиацию, причины появления, чем купируются и пр. Если возможно, лучше записывать слова самого больного: “У меня болит желудок, я чувствую себя плохо”. Иногда больные не предъявляют явных жалоб, а излагают цель госпитализации : “ Я пришла для прохождения очередного осмотра ” или “ Меня госпитализировали для полноценного обследования сердца”.

Далее необходимо целенаправленно расспросить больного о функциях всех органов и систем с целью выявления дополнительных жалоб. При отсутствии таковых в истории болезни делается запись “жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет ”.

В ходе беседы следует составить для себя представление о душевном состоянии и личности больного.

Для облегчения опроса далее приводится характеристика (детализация) жалоб по системам.

А. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: НОСОВОЕ ДЫХАНИЕ: свободное или затрудненное. Выделения из носа, их количество, характер, запах. Ощущение сухости в носоглотке. Носовые кровотечения, их частота и интенсивность. Осиплость и другие изменения голоса. КАШЕЛЬ: характер - продуктивный (с выделением мокроты) или не­продуктивный (сухой), ритм (постоянный, периодический или приступо­образный), время появления (утром, вечером, ночью, днем), интенсив­ность (незначительный, умеренный, сильный), громкость и тембр (гром­кий или лающий, тихий или осторожный, сиплый, беззвучный), причины и условия, влияющие на появление, усиление или уменьшение кашля. МОКРОТА: количество в течение суток, цвет (бесцветная, белова­тая, зеленоватая, желтая, коричневая, "ржавая", розовая, малинового цвета, черного цвета), запах (отсутствует, гнилостный, зловонный), кон­систенция, характер (слизистая, серозная, слизисто-гнойная, гнойная, кровянистая, стекловидная и т.д.), слоистость при отстаивании, наличие примесей (примесь пищи, крючья эхинококка, часть опухоли, прожилка крови), время наибольшего выделения, как отходит (легко, с трудом), зависимость от положения тела. КРОВОХАРКАНЬЕ: частота, провоцирующие факторы, количество и цвет крови в мокроте (алая или темная). КРОВОТЕЧЕНИЕ: интенсивность, условия появления, цвет крови. ОДЫШКА: характер (инспираторная, экспираторная, смешанная), время и причины появления (при движении или в покое , в зависимости от положения в постели и времени суток) , сила и продолжительность. Приступы удушья: частота , время появления , связь с физической нагрузкой , с запахами, длительность , сопровождается ли кашлем , какими сред­ствами купируется. БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ: локализация, иррадиация, характер (ту­пая, острая, колющая, ноющая и т.д.), интенсивность, связь с дыханием, кашлем, физическим напряжением, наклонами туловища.

Б. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: ОДЫШКА (см. выше). БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА:локализация (за грудиной, в области верхушечного толчка и т.д.), характер (колющие, сжимающие, тупые, ною­щие, давящие), интенсивность и иррадиация, продолжительность, пери­одичность (постоянные или приступообразные), частота появления приступов, причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна, при курении, воздействии холода, ветра), чем сопровождается (чувством страха, тоски, головокружением, общей слабостью, холодным потом), поведение больного во время при­ступов, что оказывает терапевтический эффект. СЕРДЦЕБИЕНИЕ: характер (постоянное, приступами, интенсив­ность, длительность, частота), условия появления (после приема пищи, при физическом напряжении, волнении, в покое, при перемене положе­ния тела), чем сопровождается. ПЕРЕБОИ СЕРДЦА: периодические или постоянные, в связи с чем появляются. ОЩУЩЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ: локализация (в каких частях тела), про­должительность, чем провоцируется и купируется. ПРИЗНАКИ СПАЗМА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ: перемежающаяся хромота, ощущение "мертвого пальца" и т.д. ОТЕКИ: локализация (на лице, ногах, в пояснично-крестцовой об­ласти, анасарка), время возникновения (утром, к вечеру, связь с физи­ческим напряжением, приемом жидкости и соли, уменьшаются ли после отдыха, приема медикаментозных средств). КРОВОХАРКАНЬЕ (см . выше). ОБЩАЯ СЛАБОСТЬ, СНИЖЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ, ПОВЫ­ШЕННАЯ УТОМЛЯ ЕМОСТЬ (выраженность, условия появления).

В. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

АППЕТИТ:хороший, средний, повышенный, извращенный, отсутст­вует, отвращение к пище (какой - мясо, жиры и др.), боязнь приема пищи .

НАСЫЩАЕМОСТЬ: нормальная, быстрая, постоянное болезненное ощущение голода.

ЖАЖДА: частота и количество выпиваемой жидкости (в сутки).

ОЩУЩЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА: боли, сухость во рту, слюнотече­ние, неприятный привкус во рту (кислый, горький, металлический, слад­коватый), извращение или отсутствие вкусовых ощущений, чувство жжения в языке, слизистой ротовой полости.

ЖЕВАНИЕ: боли при жевании, хорошо ли пережевывает пищу.

ГЛОТАНИЕ И ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ: свободное, затрудненное, болезненное; прохождение какой пищи затруднено (жидкой, твердой). Связь этих нарушений с качеством пищи или с психоэмоциональными факторами.

ИЗЖОГА: выраженность, время появления, зависимость от харак­тера пищи, чем купируется.

ОТРЫЖКА: пустая (воздухом), пищей, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, зависимость от характера пищи, время появления, интен­сивность, продолжительность.

ИКОТА: как часто возникает, ее продолжительность.

ТОШНОТА: условия появления (натощак, после приема пищи, при езде и резких поворотах головы), сопровождается ли слюнотечением, рвотой, слабостью, головокружением .

РВОТА: натощак, после приема пищи (сейчас же или через опреде­ленный отрезок времени), зависимость от характера пищи; при переме­не положения тела. Количество и характер рвотных масс: только что съе­денной пищей, кислой жидкостью со слизью, остатками пищи, съеден­ной накануне. Наличие крови: алой, темной, цвета кофейной гущи, сгуст­ков крови. Запах: кислый, гнилостный, каловый, без запаха. Предшест­вовала ли рвоте тошнота, связь с болью в животе, наступает ли облегче­ние после рвоты.

БОЛИ В ЖИВОТЕ: локализация (в эпигастрии, правом или левом подреберьях, опоясывающие, в правой, левой подвздошной, паховой областях, в околопупочной зоне, по всему животу и т.д.), иррадиация, характер (постоянные, периодические, схваткообразные, тупые, острые, колющие, распирающие, в виде приступов или постепенно нарастающие и т.д.), интенсивность (сильная, слабая, очень сильная), отношение к приему пищи (ранние, поздние, голодные, ночные, не связанные с при­емом пищи), зависимость от характера пищи (грубая, острая, жирная, жареная, соленая и т.д.), продолжительность, что облегчает боль (при­ем пищи, применение тепла, холода, вынужденное положение больного , рвота , прием медикаментов). Не появляется ли после приступа желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул.

ВЗДУТИЕ ЖИВОТА: зависимость от приема пищи, ее характера, время появления, чем сопровождается (болями, ощущениями урчания, отхождением газов).