Острая правожелудочковая недостаточность

Острая правожелудочковая недостаточность - результат резкой перегрузки правых отделов сердца. Она возникает при тромбоэмболии ствола легочной артерии и ее ветвей, ВПС (стеноз легочной артерии, аномалия Эпштейна и др.), тяжелом приступе БА и др.

Развивается внезапно: мгновенно появляются чувство удушья, стеснения за грудиной, боли в области сердца, резкая слабость. Быстро нарастает цианоз, кожа покрывается холодным потом, возникают или усиливаются признаки повышения ЦВД и застоя в большом круге кровообращения - набухают шейные вены, быстро увеличивается печень, которая становится болезненной. Пульс слабого наполнения, значительно учащается, АД снижено. Возможно появление отеков в нижних отделах тела (при длительном горизонтальном положении - на спине или боку). Клинически от хронической правожелудочковой недостаточности она отличается интенсивными болями в области печени, усиливающимися при пальпации. Определяются признаки дилатации и перегрузки правого сердца (расширение границ сердца вправо, систолический шум над мечевидным отростком и протодиастолический ритм галопа, акцент II тона на легочной артерии и соответствующие изменения на ЭКГ). Уменьшение давления наполнения ЛЖ вследствие правожелудочковой недостаточности может привести к падению минутного объема ЛЖ и развитию артериальной гипотензии, вплоть до картины кардиогенного шока.

При тампонаде перикарда и констриктивном перикардите картина застоя по большому кругу не связана с недостаточностью сократительной функции миокарда, и лечение направлено на восстановление диа-столического наполнения сердца.

При острой застойной правожелудочковой недостаточности диагностическое значение имеют:

• набухание шейных вен и печени;

• симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе);

• интенсивные боли в правом подреберье;

• ЭКГ-признаки [11]:

✧ острой перегрузки ПЖ (тип S_I-Q_III, возрастание зубца R в отведениях V_1-2 и формирование глубокого зубца S в отведениях V, депрессия

ST в I, II, aVL и подъем ST в III, aVF, а также в отведениях V_1-2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V_1-4); ✧ перегрузки правого предсердия (высокие остроконечные зубцы P_II,III). При присоединении сосудистой недостаточности появляются признаки гиповолемии (снижение венозного давления, спавшиеся вены, холодные конечности, сгущение крови по данным лабораторных исследований) и нарушения иннервации сосудов (мраморный рисунок кожи с цианотичным оттенком, отклонения АД, слабый пульс) [1].

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• При наличии одышки необходимо придать ребенку сидячее положение с опущенными ногами (он и сам будет к этому стремиться).

• Необходимо положить вокруг спины и по бокам подушки и др.

• Если нет одышки, следует придать ребенку горизонтальное положение.

• Расстегнуть одежду, освободив тем самым шею и верхнюю треть груди.

• Обеспечить доступ свежего воздуха.

• Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить изо рта слизь).

ЛЕЧЕНИЕ

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

У родителей обязательно выясняют следующее:

• чем болел ребенок, когда началось данное заболевание, с чем оно связано, было ли подобное состояние раньше;

• наличие порока сердца, кардита, нарушений ритма, диагностированные ранее;

• есть ли отягощенный семейный анамнез по заболеваниям сердца.

Особенности физикального обследования:

• следует провести осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца;

• оценить сердечный толчок;

• определить наличие расширения зоны относительной сердечной тупости, оценить сердечные тоны, наличие III и IV тона, шумов.

Оценка клинических данных:

• наличие акроцианоза, цианоза, одышки (чаще экспираторной или смешанной), боли за грудиной, беспокойства;

• определить вариант ОСН:

✧ синдром малого сердечного выброса(кар-диогенный шок): характерны артериальная гипотензия и признаки централизации кровообращения:

- прогрессирующее падение САД;

- уменьшение пульсового давления - менее 20 мм рт.ст.;

- наличие признаков нарушения микроциркуляции и перфузии тканей - холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, в ряде случаев - спавшиеся периферические вены;

✧ синдром застойной СНхарактеризуется:

- перегрузкой малого круга кровообращения - одышка, влажные хрипы, отек легких;

- перегрузкой большого круга кровообращения - отеки, увеличение печени, кон-турирование шейных вен, асцит, гидроторакс.

Оценка данных инструментального обследования:

• ЭКГ;

• пульсоксиметрия;

• результаты мониторинга жизненно важных функций.

Лечебные мероприятия

Кардиогенный шок.Оказание СМП должно начинаться с мероприятий по устранению причин кардиогенного шока (купирование нарушений ритма, болевого синдрома).

• Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

• Наладить кислородотерапию.

• Обеспечить доступ к вене, так как иные пути введения ЛС вследствие нарушения микроциркуляции неэффективны.

• Ввести внутривенно капельно декстран (рео-полиглюкин♠) в дозе 5-8 мл/кг, 10% раствор декстрозы (глюкозы♠) и 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении 2:1 в дозе 50 мл/кг, кокарбоксилазу в дозе 100-200 мг, 7,5% раствор хлорида калия в дозе 0,5 мл/кг.

• Ввести внутривенно гидрокортизон в дозе 10-15 мг/кг или преднизолон внутривенно струйно в дозе 2-5 мг/кг.

• При выраженном болевом синдроме ввести внутривенно струйно тримеперидин (промедол^♠) 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни, или мета-мизол натрия (анальгин^♠, баралгин^♠) 50% раствор по 0,1-0,2 мл на 1 год жизни.

• При наличии психомоторного возбуждения - диазепам (седуксен^♠, реланиум^♠, сибазон^♠) 0,5% раствор по 0,1-0,3 мг/кг внутривенно струйно или дроперидол 0,25% раствор по 0,05 мл/кг внутривенно.

Госпитализация обязательнаво всех случаях развития кардиогенного шока.

Острая застойная сердечная недостаточность:

• при I стадииОСН:

✧ положение больного с опущенными ногами; ✧ сосудорасширяющие препараты - папаверин; ✧ фуросемид (лазикс♠) - 2-4 мг/кг; ✧ доставка в стационар;

• при II стадииОСН:

✧ положение больного с опущенными ногами;

✧ доступ свежего воздуха;

✧ фуросемид (лазикс♠) - 2-4 мг/кг;

✧ вызов специализированной бригады СМП;

• при III стадииОСН:

✧ положение больного с опущенными ногами;

✧ доступ свежего воздуха;