Прямое измерение артериального давления

Методика проведения катетера по проводнику Сельдингера уже давно применялась физиологами и ангиографистами для катетеризации артерий. В анестезиологии впервые эта методика введена в клиническую практику в 1949 г. Eather и соавт. Со­временная эра катетеризации артерии для прямого мониторинга артериального давления начинается с 1961 г., когда P.Q.Barr сообщил о клиническом применении тефлоновой иглы-канюли, различные модификации которой применяются до настояще­го времени. Сегодня методика прямого измерения артериального давления в основном применяется в кардиоанестезиологии и по прямым показаниям у

тяжелых больных при операциях и интенсивной терапии. Введение катетера в лучевую (чаще всего левую) артерию позволяет не только постоянно мониторировать артериальное давление, но и брать пробы артериальной крови для газоанализа. Не останавливаясь на технике пункции лучевой ар­терии, отметим абсолютную необходимость про­ведения теста Аллена, предложенного в 1929 г. и позволяющего устанавливать наличие анастомо­зов между локтевой и лучевой артериями. Тест Ал­лена проводится в тех случаях, когда больной нахо­дится в сознании. Во время анестезии или у паци­ента в бессознательном состоянии большую по­мощь в оценке анастомозов локтевой и лучевой ар­терий оказывает контроль плетизмограммы боль­шого пальца при пережатии лучевой артерии. Рез­кое уменьшение амплитуды плетизмограммы мо­жет свидетельствовать о недостаточности анасто-мозирования. В сомнительных случаях лучше при­бегнуть к допплеровским методикам исследования сосудистых кровотоков или выбрать для пункции другую артерию (правую лучевую или бедренную). Для прямого измерения артериального давления используют специальные иглы-канюли или катете­ры, изготовленные из тефлона, полиуретана или силикона, но не полиэтилена, которыми до сих пор пользуются российские анестезиологи. При пунк­ции артерии можно пройти ее насквозь, затем мед­ленно потянуть катетер на себя до появления пуль­сирующей струи крови и далее ввести катетер в просвет артерии. Однако надо иметь в виду, что многократные попытки пункции в одном месте мо­гут привести к повреждению стенки артерии и по­следующему тромбозу. Специальные исследования, проведенные Welch и соавт. в 1974 г., показали, что на наружной стенке полиэтиленового катетера прилипает до 570 мг тромботических масс, в то время как на полиуретановых и силиконовых - 20 и 30 мг соответственно, частота же катетерного сепсиса в 6 раз выше (Lowder J.N., 1982).

Достоинством прямого инвазивного измерения артериального давления является то, что после вве­дения канюли или катетера в артерию постоянно в реальном масштабе времени ведется мониторное наблюдение за ним. Анестезиолог на мониторе по­стоянно видит аналоговую кривую артериального давления и цифровые значения систолического, среднего и диастолического артериального давле­ния. Диапазон клинического использования пря­мого мониторинга артериального давления доста­точно широк Кроме указанных выше показаний, метод используется при операциях в условиях ис­кусственной гипотермии и гипотензии, когда ожи­дается большая кровопотеря, при ожидаемой ин-фузии вазоактивных препаратов, при политравме и т.д. Кроме того, анализ аналоговой кривой артери­ального давления используется для управления ап­паратом внутриаортальной баллонной контрпуль­сации у больных с сердечной недостаточностью. Если по той или иной причине лучевую артерию не удается пунктировать, то можно использовать доступ через локтевую артерию с предварительным прове­дением теста Аллена. Однако хотелось бы отметить, что технически пункция локтевой артерии более сложна, чем лучевой. Неплохие результаты дает пунк­ция плечевой артерии (Barnes R.W. et al., 1976), но луч­ше применять специализированные катетеры типа

анестезиология и реаниматология

"Микролидеркат" фирмы "Vigon" (ФРГ, Франция). Со­гласно данным Bazard (1990), из 3000 катетеризации плечевой артерии только у одного больного была проведена тромбэктомия. Из других артерий, кото­рые иногда используют для пункции и мониторинга артериального давления, укажем на a.femoralis, a. axil-laries, a. dorsalis pedis, a.tibialis posterior. Давление в первых двух имеет форму кривой, близкой к аорталь­ной, они достаточно широки для введения катетера. Однако инфекционные осложнения при их длитель­ной катетеризации, а также обширные гематомы встречаются чаще, чем при использовании лучевой артерии. Что касается a. dorsalis pedis, то из-за малого размера, даже при нормальном артериальном давле­нии, в 13-20 % случаев артерию невозможно спунк-тировать (Husum В., 1979). Кроме того, сравнение од­новременно измеренного давления в a. dorsalis pedis и плечевой артерии показывает, что систолическое давление в первой всегда выше приблизительно на 10 мм рт. ст., а диастолическое ниже на 15-20 мм рт.ст. (Husum В. et al, 1979). Анестезиолог, мониториру-ющий артериальное давление, должен знать, что разница между показателями перифериче­ской и центральной артерий может достигать существенных цифр.Особенно это проявляется при операциях с искусственным кровообращением в сочетании с гипотермией, когда вазоконстрикция, вызванная холодом, сменяется на вазодилатацию при активном согревании. Осложнения при катетериза­ции артерий связаны с техническими причинами, свойствами материала, из которого сделан катетер, неправильным подбором диаметра катетера, введе­нием последнего не в просвет артерии, проколами задней стенки и как следствие - гематомы и инфек­ционные осложнения. Прямое измерение артериаль­ного давления требует тщательного ухода за катете­ром, применения систем постоянного промыва гепа-ринизированными растворами, и тогда процент ос­ложнений будет минимальным: 0,1% или меньше (Mandel et al., 1977; Slogoff et al.,1983). Последний ав­тор у 25% больных обнаружил уменьшение кровото­ка после удаления катетера из лучевой артерии.