Методы специального обследования

Обследование больных с подозрением на меланому обычно выполняют в амбулаторных условиях. Производят общий анализ крови, обзорную рентге­нографию грудной клетки для выявления метастазов в легкие, цитологиче­ское и гистологическое исследование.

По специальным показаниям применяется радиоизотопная диагностика, термография, реакция Якша.

Радиоизотопная диагностика.В качестве изотопа используют радиоак­тивный фосфор (³²Р). Фосфор легче включается в ткани, клетки которых на­ходятся в состоянии активного деления. Меланома накапливает фосфор в ко­личестве в 3-4 раза большем, чем здоровая кожа, однако избыточное накоп­ление изотопа наблюдается также при гематомах и пигментных невусах.

Термографияиногда используется при распознавании меланомы. Усиле­ние метаболических процессов в меланоме сопровождается повышением ме­стной температуры и появлением т.н. горячего очага, имеющего на термо­грамме вид светлого пятна.

Реакция Якша.При меланоме повышается содержание бесцветных про­межуточных продуктов синтеза меланина, которые выделяются с мочой (меланурия). Под влиянием кислорода они окисляются, превращаясь в меланин, и моча приобретает темную окраску.

«Спонтанная» меланурия наблюдается при далеко зашедших опухолях. Чаще встречается «лучевая» меланурия -выделение меланогенов с мочой при лучевом лечении.

Морфологическое исследование.Забор материала производят с осто­рожностью из-за опасности диссеминации опухоли. При распадающихся но­вообразованиях к мокнущему участку прикладывают предметное стекло или очень осторожно делают соскоб с поверхности.

К пункции прибегают только при экзофитном росте, если другие возмож­ности диагностики исчерпаны. Обязательным условием является срочное цитологическое исследование пунктата.

Пункция противопоказана при быстром росте новообразования и выра­женной воспалительной инфильтрации. Ее не делают при отсутствии экзофитного компонента и при маленьких размерах опухоли.

Техника пункции при подозрении на меланому имеет свои особенности.

• Запомните обязательно!

Топкую иглу направляют параллельно поверхности, что­бы конец ее вошел в эпидермальный слой, не повредив дерму. Дополнительных движений иглой делать нельзя!

При подтверждении диагноза радикальную операцию стремятся выпол­нить возможно быстрее, желательно в течение первых суток, но не более ме­сяца после пункции. Если в этот срок выполнить радикальную операцию не­возможно, следует начать лучевое лечение.

Пункцию лимфатических узлов производят редко. Она опасна, однако, вред не слишком ощутим, поскольку диссеминация процесса уже наступила.

Биопсию пигментных образований выполняют только путем полного уда­ления новообразования.

• Запомните обязательно!

Частичное иссечение подозрительного на меланому пятна или опухоли недопустимо.

Биопсию всегда выполняют под наркозом. Новообразование иссекают от­ступя 0,5-1,0 см от видимых границ. Выполняют срочное гистологическое и цитологическое исследования. При обнаружении меланомы толщиной более 2 мм сразу же производят радикальную операцию. При меланомах меньшей толщины ограничиваются наблюдением за больным.

Лечение

При локализованных формах стандартным методом радикального лечения является хирургическое иссечение опухоли. Эффективна фотодинамическая терапия, криогенное воздействие, лечение лучами лазера. При распростра­ненных формах и рецидивах используют химио- и биотерапию в комбинации с хирургическим лечением или самостоятельно.

Хирургическое лечение

Операцию производят под наркозом, так как инфильтрационная анестезия может привести к рассеиванию опухолевых клеток. Скальпелем или электро­ножом широко иссекают кожу с опухолью. Считают достаточным отступить от края опухоли на 3-3,5 см, а на лице - на 1,5 см.

Кожный лоскут должен быть удален глубоко.

• Запомните обязательно!

Обязательным является удаление кожи и подкожной, клетчатки вместе с подлежащей фасцией.

Если дефект после иссечения меланомы не удается закрыть, прибегают к кожной пластике местными тканями или свободным кожным лоскутом.

Во время операции необходимо строго соблюдать правила абластики. С этой целью опухоль закрывают салфеткой, пропитанной йодом, подшивая ее к коже в пределах удаляемого препарата. Нельзя травмировать меланому и окружающие ткани, дотрагиваться до опухоли пальцами и инструментами.

Лимфаденэктомию производят при подозрении на метастазы в лимфа­тические узлы. Прощупываемые регионарные лимфатические узлы обычно расценивают как пораженные метастазами и удаляют.

Лазерная деструкция показана при плоской или слегка возвышающейся меланоме. Ее целесообразно использовать при меланомах лица, кистей и стоп, где широкое иссечение опухоли невозможно. Лечение лазером с успе­хом используют при внутрикожных метастазах. Результаты не уступают хи­рургическому вмешательству, рецидивы редки.

Криогенная терапия имеет те же показания и при локализованных фор­мах меланомы дает столь же хорошие результаты.

Оба метода используют в амбулаторных условиях, что является их боль­шим преимуществом.

Фотодинамическая терапия полезна при сложных для лечения локали­зациях опухоли {ушные раковины, нос и др.). Совместно с химиотерапией ее применяют при внутрикожных метастазах меланомы. Сочетание ФДТ с хи­рургическими и лучевыми методами повышает эффективность лечения.

Лучевое лечение

Меланома характеризуется низкой чувствительностью к ионизирующему излучению. Из-за этого лучевую терапию при операбельных формах мелано­мы в качестве самостоятельного метода лечения перестали использовать. Сейчас ее применяют в сочетании с оперативным лечением или химиотера­пией. Она показана при наличии большого экзофитного компонента, быстром росте или изъязвлении меланомы, появлении сателлитов, а также при распо­ложении опухоли в такой области, где ограничена возможность широкого иссечения (лицо, ладони, подошвы). Лечение начинают с близкофокусной рентгенотерапии разовыми дозами 5 Гр. Облучение проводят ежедневно 5 раз в неделю. Суммарная доза колеблется от 60 до 100 Гр. Оперативное вмеша­тельство выполняют после стихания воспалительной реакции.

Химиотерапия

Меланома мало чувствительна к химиотерапии, тем не менее, ее приме­няют при прогностически неблагоприятных и диссеминированных формах, а также при рецидивах. Препараты обычно вводят внутривенно, но при ново­образованиях конечностей химиотерапию проводят путем внутриартериальной перфузии, после которой выполняют оперативное вмешательство.

Золотым стандартом при меланоме считается лечение дакарбазином. Эф­фективность его колеблется в пределах 15-25% при метастазах в мягкие тка­ни и 10% при поражении внутренних органов.

Несколько большей активностью обладает препарат из группы производ­ных нитрозомочевины - мюстофоран. Он хорошо переносится, побочные явления немногочисленны, выражены нерезко. По сравнению с дакарбазином увеличивает выживаемость больных меланомой и предотвращает появление и прогрессирование метастазов в головной мозг.

Другие химиопрепараты (кармустин, ломустин, производные платины, ииклофосфан, винкаалкалоиды, таксоны) при меланоме менее эффективны, но применяются в составе комбинаций.

При меланоме исследованы различные комбинации химиопрепаратов. Наиболее известна схема Dartmouth, включающая дакарбазин, цисплатин, BCNU и тамоксифен. Эффективность ее выше эффективности дакарбазина, но лечение сопровождается большим числом побочных влияний.

Иммунотерапия

Иммунотерапия применяется в комплексе с хирургическим и химиотерапевтическим лечением при распространенных формах, а также при рециди­вах и метастазах меланомы. Используют интерфероны, интерлейкины, изу­чаются противоопухолевые вакцины.

Интерфероны. Наибольшее применение находят препараты интрон(а2б-интерферон) ироферон (а2а-интерферон).

При их самостоятельном применении эффект удается получить в среднем у 13-15% больных, в том числе у 5% пациентов достичь полной ремиссии. Частота ремиссии не зависит от дозы интерферона, тогда как побочные эф­фекты с увеличением дозы возрастают. В настоящее время используют схе­мы, в которых дозы интерферона снижены до 3 млн. МЕ/м².

Наиболее частый побочный эффект - гриппозное состояние в начале ле­чения с подъемами температуры до 38-39°, ознобами, болью в мышцах и сус­тавах. Наблюдается гематологическая и неврологическая токсичность.

Интерлейкины. При меланоме применяют Интерлейкин-2. В России вы­пускается препарат ронколейкин, в США и Европе используют пролейкин. Интерлейкин-2 применяют обычно в сочетании с интерфероном-а и с химиопрепаратами. Он хорошо переносится. Возникающий иногда кратковремен­ный гриппоподобный синдром не требует дополнительного лечения.

Противоопухолевые вакцины.Созданы нетоксичные поливалентные противомеланомные вакцины, содержащие антигены меланом разных боль­ных, но в повседневной клинической практике они еще не используются.

Общие установки

При I и Па стадиях лечение хирургическое. Опухоль иссекают вместе с подкожной клетчаткой и фасцией, отступя от видимого края на 3 см на туло­вище и на 1,5 см на лице.

При Ша стадии лечение хирургическое или комплексное с адъювантной химиотерапией. При наличии сателлитов их удаляют единым блоком с ос­новной опухолью, отступив в стороны в тех же пределах.

При Пб и Шб стадиях удаление меланомы дополняется одномоментной или отсроченной лимфаденэктомией с последующей химиотерапией.

При IV стадии лечение комплексное. Выбор конкретной схемы обуслов­лен особенностями распространения опухоли.