Фармакологическое лечение
Медикаментозное лечение АГ у больных с патологией почек незначительно отличается от общепринятого лечения повышенного АД. Основная цель лечения - максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Вместе с тем установление почечной этиологии АГ диктует необходимость реализации чрезвычайно важной задачи - обеспечение нефропротекции.
Для лечения АГ у больных с ХБП, как и у больных гипертонической болезнью, применяют следующие классы антигипертензивных препаратов:
1. Ингибиторы АПФ.
2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II.
3. Антагонисты кальция.
4. Диуретики
5. ß-адреноблокаторы.
При недостаточном гипотензивном эффекте к терапии могут быть добавлены следующие группы препаратов: α-адреноблокаторы, антагонисты имидазолиновых рецепторов.
При развитии ХПН риск побочных эффектов становится особенно высоким. Это обусловлено, с одной стороны, накоплением препаратов в циркулирующей крови из-за нарушения их элиминации (в тех случаях, когда основным путем выведения препарата являются почки). С другой стороны, антигипертензивная терапия может усугублять ХПН в связи с нефротоксическим действием препаратов или из-за их гемодинамического действия: уменьшения объема циркулирующей крови, снижения АД, ухудшения почечной гемодинамики. Это диктует необходимость соблюдения особой осторожности при лечении таких больных. Антигипертензивную терапию следует начинать с малых доз и титровать их до получения оптимального эффекта. При этом необходимо учитывать пути выведения препаратов: препараты, которые выводятся исключительно почками, следует назначать в меньших дозах, чем обычно.
К препаратам первого ряда при лечении больных хроническими заболеваниями почек относят иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция. Лекарственные средства этих классов, обладают не только выраженным гипотензивным эффектом, но и способны оказывать нефропротективное действие.
Ингибиторы АПФ оказывают выраженное защитное (нефропротективное) действие у больных с заболеваниями почек и АГ. Оно проявляется уменьшением протеинурии и замедлением снижения КФ, более поздним появлением морфологических изменений (признаков гломерулосклероза). Основной механизм защиты почек при лечении иАПФ - снижение гидростатического давления в клубочках, обусловленное уменьшением тонуса эфферентной артериолы. Это предотвращает гиперфильтрацию белка и появление морфологических изменений, обусловленных внутриклубочковой гипертензией. Тонус афферентной артериолы также уменьшается, хотя и в меньшей степени, чем эфферентной. Благодаря дилатации приводящих сосудов, почечный кровоток не ухудшается, несмотря на снижение системного АД.
Наряду с улучшением локальной (почечной) гемодинамики, иАПФ оказывают прямое действие на мембрану клубочковых капилляров. Оно заключается в снижении проницаемости мембраны для альбумина и других крупных молекул благодаря уменьшению размеров неселективных пор в базальной мембране. Это приводит к уменьшению протеинурии.
Основные правила назначения иАПФ больным с АГ и патологией почек:
1. Начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая ее до эффективной. Нефропротективный эффект усиливается с увеличением дозы.
2. Тщательно мониторировать функцию почек (уровень креатинина, КФ). Ухудшение этих показателей в первые дни лечения на 10–30% является ожидаемым и обратимым эффектом, не препятствующим продолжению терапии. Однако повышение креатинина на 30% от исходного уровня и более и (или) гиперкалиемия – показания к отмене иАПФ. При ХПН у больных с концентрацией креатинина менее 441 мкмоль/л рекомендуется контроль креатинина и калия в сыворотке крови: не менее одного раза в 2 недели первый месяц, в дальнейшем ежемесячно.
3. Нефропротективный эффект иАПФ наиболее выражен у больных с протеинурией, особенно более 3 г/сут. Наличие протеинурии > 1 г/сут. (гломерулярного происхождения) является строгим показанием к назначению иАПФ.
4. Дозы иАПФ, выводящихся преимущественно почками, следует уменьшать в 1,5 - 2 раза (в зависимости от стадии ХПН). Препараты, имеющие двойной путь выведения (почки и печень), требуют коррекции дозы только у самых тяжелых больных с КФ менее10 мл/мин/1,73 м2.
5. Мониторировать уровень калия в крови. Наличие гиперкалиемии является противопоказанием к назначению иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II.
6. Резкое увеличение содержания креатинина, вплоть до развития ОПН, при лечении иАПФ указывает на наличие стеноза почечной артерии (двустороннего или единственной почки) либо на гиповолемию и преренальную азотемию вследствие избыточного применения диуретиков. Это требует отмены иАПФ и диуретиков, а также восстановления объема циркулирующей крови с помощью внутривенных инфузий.
7. Применение этих препаратов противопоказано при беременности и двустороннем стенозе почечных артерий.
Антагонисты рецепторов ангиотензина IIобладают не менее существенным, чем иАПФ, нефропротективным потенциалом. Они блокируют не образование ангиотензина-II, а его действие на уровне тканей. Локальная активность ренин-ангиотензиновой системы (например, в почках) может быть значительно выше, чем активность циркулирующей системы, и может оказывать определяющее действие на внутрипочечную гемодинамику и функцию почек. Эффективность антагонистов рецепторов ангиотензина II (как антигипертензивная, так и нефропротективная) увеличивается с повышением дозы. Препараты не кумулируют при ХПН, не удаляются из циркуляции при гемодиализе. Учитывая их хорошую переносимость, которая сопоставима с переносимостью плацебо, увеличение дозы не сопряжено с нарастанием побочных реакций. При сахарном диабете 1 и 2 типа наличие микроальбуминурии является показанием к назначению иАПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II, либо их комбинации.
Как и иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II могут вызывать снижение скорости клубочковой фильтрации в первые дни лечения. Меры, которые следует принять в связи с этим, такие же, как и при лечении иАПФ.
Антагонисты кальцияшироко используются для лечения АГ у больных с заболеваниями почек, являются препараторами выбора в условиях острого нарушения функции почек. Они не оказывают неблагоприятного влияния на функцию почек и метаболизм натрия, хорошо понижают АД, обладают антиагрегантным действием, не требуют коррекции дозы, так как метаболизируются в печени. Тем не менее, их нефропротекторное действие не так очевидно, как действие иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II. Способность антигипертензивного препарата замедлять прогрессирование нефросклероза определяется тремя основными факторами: влиянием на системное АД, внутриклубочковое давление и выраженность протеинурии. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем, алтиазем) способствуют снижению внутриклубочкового гидростатического давления и уменьшению пассажа белка через базальную мембрану. Это предопределяет их более выраженное, по сравнению с дигидропиридинами, нефропротективное действие.
Дигидропиридиновые производные (нифидипин, амлодипин), как правило, не уменьшают внутриклубочковое давление, так как их вазодилатирующее действие более выражено в афферентной артериоле, чем в эфферентной. Исследования показывают, что дигидропиридиновые антагонисты кальция не являются препаратами выбора для больных с хроническим нарушением функции почек, т. к. уступают по эффективности препаратам, ингибирующим ренин-ангиотензиновую систему. Они уступают также недигидропиридиновым антагонистам кальция.
В соответствии с рекомендациями экспертов Национального фонда почек США (2004), дигидропиридиновые антагонисты кальция эффективны и безопасны у больных с поражением почек без протеинурии, однако при наличии последней их использование следует ограничить комбинированием с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II.
Диуретики, по данным большинства экспериментальных и клинических исследований, не оказывают существенного нефропротективного действия. Напротив, монотерапия диуретиками может ускорять снижение функции почек, несмотря на наличие антигипертензивного эффекта. Тем не менее, при наличии ХПН диуретики являются необходимым компонентом терапии, направленной на устранение отеков и снижение АД. У больных с нарушенной функцией почек обычно увеличен объем внеклеточной жидкости, что клинически легко распознается по наличию периферических отеков, отечности вокруг глаз, застойных явлений в легких. В таких случаях диуретики являются препаратами выбора. Больные с АГ, обусловленной паренхиматозными заболеваниями почек, менее чувствительны к тиазидовым диуретикам, чем больные гипертонической болезнью. Тиазидовые диуретики неэффективны при повышении креатинина более 177 мкмоль/л. Вероятно, это обусловлено невозможностью их доставки с током первичной мочи к месту действия - дистальному отделу нефрона, а также нарушением доставки натрия в этот отдел нефрона. Препаратами выбора в этой клинической ситуации являютсяпетлевые диуретики —фуросемид, торасемид.
Бета-адреноблокаторы. Данных о влиянии препаратов этой группы на прогрессирование поражения почек очень мало. Считают, что нефропротекторное действие бета-адреноблокаторов не выходит за рамки эффекта, обусловленного снижением АД. Большинство из них не улучшают почечный плазмоток и КФ, а могут даже ухудшать их, что обусловлено вазоконстрикцией почечных артериол.
Бета-адреноблокаторы, обладающие сосудорасширяющим действием, оказывают более благоприятное влияние на почечную гемодинамику, чем остальные препараты этой группы. Вазодилатация, индуцируемая ими, противостоит негативным гемодинамическим эффектам блокады b-адренорецепторов и может способствовать улучшению функции почек.
Альфа-адреноблокаторы положительно влияют на почечный кровоток.
Комбинированная терапия требуется большинству больных с АГ и поражением почек. Препаратами выбора, в соответствии с последними рекомендациями Европейского общества гипертензии, Европейского общества кардиологии и Комитета США по выявлению и лечению высокого АД, являются антагонисты рецепторов ангиотензина II и иАПФ. Их рекомендуют комбинировать с диуретиками и антагонистами кальция. У больных с креатинином > 177 мкмоль/л следует применять петлевые диуретики. Использование диуретиков усиливает антипротеинурическое действие препаратов, блокирующих систему ренин-ангиотензин-альдостерон: гипертензия под влиянием диуретиков становится ренин-зависимой и более чувствительной к действию иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II. Перед назначением иАПФ или блокаторов АТ-рецепторов рекомендуют на 1-2 дня отменить диуретик (если больной принимал его), что уменьшает вероятность гипотензии первой дозы. Это особенно важно для больных с выраженной протеинурией и уменьшенным объемом циркулирующей крови. Комбинированная блокада РААС с помощью иАПФ и блокаторов АТ-рецепторов более эффективна, чем терапия препаратом одной из этих групп. Антагонисты кальция также рекомендуют комбинировать с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ-рецепторов. Это усиливает антигипертензивный эффект и может улучшать нефропротективное действие, особенно при использовании недигидропиридиновых производных, которые обладают самостоятельными антипротеинурическими свойствами.