Приказ Минздрава «Об утверждении клинического руководства «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» от 6 августа 1999 г

F64 РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ

F64.0 Транссексуализм

Стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу формирование гонад, урогенитального тракта, вторичных половых признаков; характеризуется стремлением изменить свой пол путем гормонального, хирургического лечения и легализовать в обществе желаемую половую роль.

Основные симптомы: полная идентификация полового самосознания и половой роли с противоположным полом, гомосексуальная ориентация, стойкие доминирующие идеи отвержения своего биологического и социального пола с дисморфофобоподобными расстройствами и перемены его на противоположный.

Сопутствующая симптоматика представлена различными формами психо - социальной дезадаптации, проявляющейся психогенными нарушениями, разными видами девиантного поведения, деструктивными тенденциями, суицидальной активностью.

Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях:

1. Стабильное и неизменное чувство принадлежности к противоположному полу, дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу.

2. Постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных и вторичных половых признаков и приобрести противоположные путем хирургического и гормонального лечения.

3. Завершение полового развития.

Дополнительными диагностическими указаниями являются развитие данных нарушений с раннего детского возраста, отсутствие симптомов другого психического заболевания и врожденных аномалий развития половых органов.

Дифференциальная диагностика транссексуализма (ТС) проводится с:

- эндогенными психическими заболеваниями (шизофрения), в клинике которых на первое место выходят бредовые идеи сексуального метаморфоза;

- трансвестизмом двойной роли (исключительно у мужчин);

- гомосексуализмом, имеющим в своей клинической картине полоролевую инверсию;

- другими нарушениями половой идентичности в рамках расстройств личности, органических поражений головного мозга.

В настоящее время общепринятой радикальной мерой помощи при транссексуализме является психосоциальная адаптация пациента в осознаваемом им поле.

Условия лечения

Амбулаторное. Длительность по показаниям.

Принципы терапии

Психотерапия:

- психокоррекционные мероприятия половой реконсилиации (попытка примирения с врожденным полом), рациональная, когнитивная, психодинамическая психотерапия;

- психотерапия в подготовительный период перед половой переориентацией, включающая информационно - разъяснительную, рациональную методики, а также семейную терапию с родственниками и партнерами индивидуально и путем групповых бесед;

- поддерживающая психотерапевтическая помощь в процессе и после перемены пола, в том числе перед этапом гормональной и хирургической коррекции пола.

Фармакотерапия:

- при имеющихся психогенных расстройствах с использованием транквилизаторов, антидепрессантов, анксиолитиков, ноотропов, седативных средств;

- гормональная заместительная терапия с целью подавления врожденных и стимулирования развития желаемых вторичных половых признаков; использование при ж/м транссексуализме андрогенных препаратов, при м/ж - женских половых гормонов.

Хирургическая коррекция анатомических половых признаков; маскулинизирующая маммо- и фаллопластика, экстирпация матки с придатками у женщин - ТС, феминизирующая маммо- и вагино- пластика с кастрацией у мужчин - ТС.

Комплекс медико - социальных мероприятий включает три основных этапа:

1. Подготовительный:

Включает динамическое наблюдение психиатра в течение 2-х и более лет, всестороннее психиатрическое, психологическое, соматическое, инструментальное обследование, дифференциальную диагностику с сходной патологией, установление и подтверждение диагноза ТС, необходимые психокоррекционные мероприятия.

2. Половой переориентации:

Включает заместительную терапию половыми гормонами, пластическую хирургию, перемену гражданского пола (медико - юридический акт, позволяющий лицу исполнять в обществе желаемую половую роль).

Решение о целесообразности изменения пола пациенту принимается специальной медицинской комиссией, состоящей из трех врачей - специалистов. Комиссия заседает 1 раз в месяц. Комиссия выносит одно из следующих решений:

- изменить гражданский пол;

- отказать в смене гражданского пола;

- отложить решение до получения дополнительных сведений о пациенте;

- провести хирургическую коррекцию пола.

3. Восстановительно - реабилитационный:

Включает постхирургическое диспансерное наблюдение, соматическое обследование, поддерживающую психотерапию и социально - психологическую помощь при трудностях адаптации.

Показания для перемены пола:

- невозможность психосоциальной адаптации пациента при сохранении пола врожденного;

- высокая суицидоопасность;

- отсутствие эндогенного психического заболевания;

- отсутствие гомосексуализма как ведущего мотива для перемены пола;

- отсутствие делинквентного поведения;

- формирование противоположного полового самосознания с 5-7 лет;

- окончание полового развития;

- достаточная социальная зрелость.

Противопоказания: наличие эндогенного заболевания, гомосексуализма, трансвестизма, алкоголизма, наркомании, антисоциального поведения, тяжелого соматического заболевания, средней и тяжелой степени слабоумия.

Ожидаемые результаты лечения

Устойчивое психическое состояние больного.

Действия врача, если не достигнут результат

При наличии противопоказаний к перемене пола - лечение основного заболевания, приведшего к возникновению транссексуализма.

F64.1 Трансвестизм двойной роли

(трансролевое поведение)

Использование и ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия и душевного комфорта от собственного внешнего вида и временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Переодевание не сопровождается сексуальным возбуждением и разрядкой.

Дифферециально - диагностическими критериями трансвестизма являются:

- желание выглядеть подобно лицу противоположного пола и реализация этого желания через использование атрибутов соответствующей одежды;

- периодичность данного желания;

- парциальность, избирательность переодевания (в одиночестве, в незнакомой обстановке);

- социальная половая роль соответствует биологическому полу;

- половое влечение гетеросексуальное.

Дифференциальная диагностика проводится с эндогенными и экзогенными психическими расстройствами, в рамках которых присутствуют явления трансвестизма, феминизирующим вариантом гомосексуализма.

Условия лечения

Амбулаторное. Длительность по показаниям.

Принципы терапии:

Психотерапия:

- рациональная;

- разъяснительная;

- когнитивная;

- психодинамическая (техники психотренинга и саморегуляции).

Фармакотерапия:

- антиандрогенные препараты;

- транквилизаторы;

- антидепрессанты при невротических расстройствах.

Ожидаемые результаты лечения

Улучшение психического состояния пациента.

Действия врача, если не достигнут результат

Повторные курсы психотерапии.

F64.2 Расстройство половой идентификации

в детском возрасте

Расстройство, обычно впервые появляющееся в раннем детстве и характеризующееся постоянной, интенсивной неудовлетворенностью чертами своей врожденной половой принадлежности, а также убежденностью в принадлежности к другому полу.

Дети предпочитают игры, игрушки и компанию друзей исключительно другого пола, ждут физического превращения в лицо противоположного пола, проявляют противоположные особенности характера и привычек.

Диагностическими критериями являются:

- наличие постоянного желания принадлежать к другому полу либо убежденность в данной принадлежности с отказом от поведения и одежды своего пола;

- активное проявление поведения, характерологических особенностей другого пола;

- манифестация данных нарушений в дошкольном или допубертатном возрасте.

Условия лечения

Амбулаторно, до полового созревания.

Принципы терапии

Психотерапия:

- поведенческая;

- когнитивная;

- различные виды игровой психотерапии в группах;

- семейная терапия.

Психокоррекционные меры желательно применять постоянно, длительно до периода полового созревания.

Ожидаемые результаты лечения.

Стабилизация состояния пациента.

Действия врача, если не достигнут результат.

Повторные курсы различных видов психотерапии.

F64.8 Другое расстройство половой идентификации

Различные нарушения половой идентификации личности нетранссексуального типа, наблюдающиеся в подростковом и зрелом возрасте.

Личности с расстройством идентификации пола испытывают постоянный дискомфорт вследствие своего анатомического пола. К данной рубрике могут быть отнесены расстройства половой идентификации, при которых у субъекта отсутствует постоянное стремление изменить свой пол или приобрести особенности другого пола с помощью хирургического метода или гормонального лечения.

К рубрике F64.8 могут быть отнесены:

- дети с устойчивым желанием переодеваться в одежды, предназначенные для противоположного пола, без других критериев для детского расстройства идентификации пола, перечисленные в рубрике F64.2;

- взрослые с кратковременным переодеванием в одежды противоположного пола, связанным со стрессом;

- взрослые с клиническими характеристиками транссексуализма продолжительностью менее чем два года;

- лица, которые постоянно одержимы идеей кастрации или ампутации полового члена без желания приобрести сексуальные характеристики другого пола.

По степени тяжести расстройства идентификации пола данной рубрики располагаются в виде континуума: в наиболее легких случаях субъекты осознают свою принадлежность к истинному полу, но это вызывает у них дискомфорт, не приводящий, однако, к заметной дезадаптации в жизни в целом. В тяжелых случаях дискомфорт по поводу собственного пола столь велик, что вызывает стойкую, тотальную дезадаптацию во всех сферах жизни личности.

Дифференциальная диагностика состояния должна быть проведена как внутри диагностической рубрики (с транссексуализмом, особенно с его "краевыми", компенсированными формами, трансвестизмом двойной роли, расстройствами половой идентификации у детей), так и с другими диагностическими рубриками (шизофрения, хронические бредовые расстройства, органические психические расстройства, расстройства личности и т.д.). Необходимо исключить группу интерсексуальных расстройств - синдром Турнера, синдром Клайнфельтера, врожденная вирилизация, псевдогермафродитизм, синдром андрогенной нечувствительности.

Условия лечения

Амбулаторное - при отсутствии показаний для неотложной госпитализации наиболее целесообразно амбулаторное лечение, не нарушающее привычный ритм жизни пациента.

Стационарное - при стойкой тотальной дезадаптации - 3-6 недель.

Перечень необходимых обследований

Анамнестический, клинический, психопатологический, сексологический, психологический анализ с применением стандартных и специфических методик, исследование гормонального спектра, нейрофизиологическое обследование, исследование половых хромосом при подозрении на интерсексуальное состояние.

Принципы терапии

Для построения патогенетически обоснованной терапии необходим детальный и тщательный анализ сопутствующей психопатологии.

Фармакотерапия.

При наличии психических расстройств, классифицируемых по другим рубрикам, проводится терапия основного заболевания с назначением психофармакологических препаратов по клиническим показаниям. Помимо собственно психотропных препаратов используются адаптогены, общеукрепляющие средства, нейрометаболиты, церебропротекторы.

Психотерапия.

Основной целью психотерапевтического лечения является формирование у пациента свойств, способствующих повышению уровня его адаптации и снижающих степень дискомфорта, вызванного заболеванием. Может быть использован весь арсенал современной психотерапии: аутотренинг, рациональная психотерапия, гипнотические техники, методы стратегической психотерапии и т.д. Продолжительность лечения определяется индивидуальными личностными особенностями, тяжестью сопутствующей психопатологической симптоматики, степенью активности пациента в процессе лечения.

Противопоказанием к собственно сексологическому лечению являются:

- эндогенные психические заболевания, алкоголизм, расстройства личности, грубые нарушения социальных связей;

- интеллектуальная недостаточность;

- безволие, пассивность больного, выраженная незрелость личности.

Прогностически благоприятными признаками являются молодой (до 25 лет) возраст, критическое отношение к своему состоянию, отсутствие психопатологической отягощенности.

Ожидаемые результаты лечения

Оценка результатов лечения производится по изменению уровня адаптации пациента в различных сферах жизни и деятельности личности.

Действия врача, если не достигнут результат

Повторные курсы психотерапии, лечение основного заболевания с тщательным подбором препаратов и их доз, при стойком отсутствии результата от проводимой терапии и при отсутствии противопоказаний - переход к сексологическому лечению.

F64.9 Расстройство половой идентификации

неуточненное

В данную рубрику включены расстройства половой роли: трансформация полоролевого поведения, гиперролевое поведение.

Трансформация полоролевого поведения - формирование полоролевого поведения, свойственного другому полу, при правильном половом сознании. Поведенческие нарушения сходны с клинической картиной транссексуализма. Только ощущение принадлежности к другому полу при транссексуализме позволяет отличить его "краевые" варианты от трансформации полоролевого поведения. С детства отмечаются объективные признаки поведения, не свойственные данному полу. Полоролевые нарушения начинают быть особенно заметными на этапе ролевых игр. Девочки охотно играют в войну, машины, выбирают мужские роли при игре "в семью", охотно занимаются традиционно мужскими видами спорта. Мальчики растут мягкими, послушными, аккуратными, избегают драк и конфликтов, предпочитают тихие игры, охотно занимаются танцами и музыкой. В период формирования полового влечения у подростков с трансформацией полоролевого поведения существует высокий риск возникновения гомосексуального влечения.

Диагноз ставится на основании анамнестических данных, данных клинического, психопатологического, сексологического, психологического обследования.

Дифференциальная диагностика проводится с транссексуализмом, гомосексуализмом, необходимо тщательное выявление форм, обусловленных психическими заболеваниями.

При отсутствии психопатологической симптоматики проводится психотерапевтическое лечение с акцентом на исправление искажений полоролевого поведения и коррекцию черт личности, вызывающих семейную, профессиональную и социальную дезадаптацию.

Гиперролевое поведение - поведение личности с чрезмерной акцентуацией некоторых особенностей половой роли. Формированию гиперролевого поведения способствуют психические особенности личности. Гипермаскулинному поведению наиболее созвучны гипертимные, неустойчивые, истероидные акцентуации и психопатии. Гиперфемининному - инфантильнозависимые, астено - невротические, психастенические, сенситивные, истероидные акцентуации и психопатии.

Гипермаскулинное поведение проявляется преувеличенно мужским типом поведенческих реакций, пренебрежением ко всем видам "женского" труда, грубостью, агрессивностью. В сексуальной жизни это находит отражение в виде принуждения женщины к близости, имитации злобности, причинения боли, стремления к ощущению власти над партнершей в сочетании с ее подчиняемостью. Гиперролевое поведение у подростков может встречаться как компенсаторное, связанное со стремлением к самоутверждению в группе. Примитивный стереотип сексуального поведения у гипермаскулинных подростков сочетается с грубым принуждением партнерши к извращенным действиям, отказ от которых обычно приводит к избиению партнерши. Мужчины с гиперролевым поведением крайне тяжело переносят снижение сексуальной функции. Как вариант компенсаторного, гиперролевое поведение может проявляться у транссексуалов, борющихся за признание своей принадлежности к другому полу.

Патологическое гипермаскулинное поведение находит отражение в сексуальном садизме у мужчин.

Гиперфемининное поведение характеризуется подчеркнутой подчиняемостью, пассивностью, готовностью к самопожертвованию, самоотдаче, материнским отношением ко всем окружающим. Патологическое гиперфемининное поведение представляет собой мазохистические тенденции, которые проявляются в получении удовольствия при унижении и физических страданиях, причиняемых партнером.

Рубрика может быть использована также в качестве этапного диагноза при наличии жалоб на чувство дискомфорта, связанное с собственным анатомическим полом, в то время как установить более точно диагноз не представляется возможным из-за объективных трудностей (недостаток анамнестических сведений, отсутствие данных объективного обследования и т.д.).

Условия лечения

Амбулаторное.

Перечень необходимых обследований

Диагностика расстройств половой роли производится на основании анамнестического, психопатологического, психологического, сексологического, генетического обследования. Основная дифференциальная диагностика проводится между простым и патологическим гиперролевым поведением. При патологических формах необходимо выделять пациентов с грубой психопатологической отягощенностью.

Принципы терапии

Психотерапия.

Основной задачей психотерапевтического лечения является коррекция взаимоотношений в паре с целью повышения уровня адаптивности партнеров.

Фармакотерапия у детей и подростков.

Главный акцент должен ставиться на лечении и коррекции сопутствующих психопатологических образований.

Ожидаемые результаты лечения

Улучшение психического состояния, повышение уровня социальной адаптации.

Действия врача, если не достигнут результат

Повторные курсы психотерапии.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ