Система органов дыхания. АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КУРСОВАЯ РАБОТА
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка III курса группы 10лл6 факультет «Лечебное дело» Арясова Т. А.
Время курации с 12.12.2012 по 14.12.2012г.
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Олейников В.Э.
Преподаватель: к.м.н., ассистент Борисова Н. А.
Пенза, 2012
Содержание
1. Паспортная часть. 3
2. Жалобы.. 3
3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) 3
4. История жизни (Anamnesis vitae) 4
5. Настоящее состояние (Status localis) 5
Общий осмотр. 5
Кожный покров, ногти и видимые слизистые: 5
Система органов дыхания. 6
Сердечно-сосудистая система. 8
Пищеварительная система (Systema digestorium) 9
Печень и желчный пузырь. 10
Селезёнка. 11
Поджелудочная железа. 12
Мочеполовая система (Systema urogenitale) 12
Эндокринная система. 13
Нервная система и психическая сфера. 13
6. Предварительный диагноз. 14
7. План обследования. 14
8. План лечения. 14
9. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. 15
10. Основные симптомы и синдромы.. 19
11. Клинический диагноз и его обоснование. 19
12. Дневники наблюдения. 21
13. Прогноз. 23
14. Профилактика (возникновения заболевания и рецидивов болезни) 23
Список литературы.. 24
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Катков Вячеслав Николаевич
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 63 года (21.09.1949 г.)
4. Место жительства: г. Пенза, ул. Аустрина, 162, 67.
5. Профессия: в данный момент не работает, пенсионер (инвалид III группы)
6. Дата поступления: 03.12.2012 г.
7. Дата выписки: 14.12.12г.
8. Дата курации: с 12.12.2012 по 14.12.2012.
Жалобы
Больной жалуется на давящие боли за грудиной, колющие боли в области сердца, отдышку, возникающие при ходьбе на расстоянии 100-150м. или при подъеме на 1 пролет по лестнице, психо - эмоциональном перенапряжении, купирующиеся после приема нитроглицерина, слабость и сердцебиение, головные боли в затылочной области, повышенное АД.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 7 ноября 2010 года, когда перенес инфаркт миокарда (передне - перегородочной области, верхушки и боковой стенки ЛЖ). Больной принимает препараты: эгилок, кардиомагнил, зокардис, индапамид. С того же времени начал отмечать повышение сахара крови. Выставлен диагноз: сахарный диабет II типа. Назначен диабетон МВ 1 табл. утром, принимает не регулярно. Последнее ухудшение было около 5 дней, когда усилились вышеизложенные жалобы. Госпитализирован в кардиологическое отделение № 6 ОКБ им. Н. Н. Бурденко для обследования и подбора терапии.
История жизни (Anamnesis vitae)
Родился в г. Пенза. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. С 6 лет пошел в школу, окончил 10 классов. Служил в армии в МВД.
Семейный анамнез: Женат, дети есть.
Трудовой анамнез: В настоящее время не работает, пенсионер, инвалид III группы. До этого работал грузчиком в ОАО «Фармация».
Бытовой анамнез: Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия хорошие, живёт в собственной квартире. Климатические условия благоприятные.
Питание: Больной не придерживается постоянного режима питания; пища разнообразная. Отмечается ожирение.
Вредные привычки: Отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, простудные, вирусные, детские, ангина.
Аллергологический анамнез: Нет.
Наследственность: Отягощена со стороны мамы, отмечает повышение АД.
Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, желтуху, туберкулёз у себя и родственников отрицает. Переливание крови не было.
Настоящее состояние (Status localis)
Общий осмотр
Общее состояние больной: Удовлетворительное.
Сознание: Ясное.
Положение: Активное.
Телосложение: Гиперстеническое (выбухающие, слегка сглаженные над- и подключичные ямки, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 90О). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Рост – 167 см. Вес – 107 кг. ИМТ – 38 кг/м2.
Температура: 36,60 С.
Выражение лица: Спокойное.
Кожный покров, ногти и видимые слизистые:
Кожный покров бледный. Тургор кожи не сохранен, кожа сухая. Тип оволосения – по мужскому типу. Склеры не изменены. Незначительный цианоз губ.
Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки овальной формы, бледно-розового цвета, ногти не слоятся.
Слизистая носа, полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны бледно-розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.
Отеки: Пастозность голеней и стоп.
Подкожно-жировая клетчатка: Развита чрезмерно, особенно на передней брюшной стенке.
Лимфатические узлы: Паховые и подмышечные лимфатические узлы б/б, не спаянные между собой и окружающей тканью. Размеры - 2 - 3 мм, мягкой консистенции. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): Окраска бледно-розовая, отечность и налет не выявлены.
Костно-мышечная система, в том числе суставы: Развита нормально, правильно. Патологических изменений, деформаций и дефигураций не выявлено.
Система органов дыхания
Осмотр:
Нос: Нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань: Расположение нормальное, отёков нет, голос громкий чистый.
Грудная клетка: Гиперстеническая (выбухающие, слегка сглаженные над- и подключичные ямки, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 90О). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. ЧДД – 17 в 1 минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.