Информационно-дидактический блок
« Нарушениями сердечного ритма, или аритмиями, называют:
ЧСС > 100 или < 60 ударов в мин; неправильный ритм любого происхождения;
любой несинусовый ритм;
нарушение проводимости импульса по различным участкам проводящей системы сердца.
Таким образом, термин “нарушения сердечного ритма” (“аритмии”) объединяет различные по механизму, клиническим проявлениям и прогностическому значению нарушения образования и проведения электрического импульса. Следует помнить, что аритмии не всегда сопровождаются нарушением регулярности ритма сердца; они могут протекать и с правильным (регулярным) ритмом, но при этом отражать изменение частоты образования импульса, локализации источника возбуждения или нарушение его проведения. Нарушения сердечного ритма и проводимости, являющиеся порой одним из ведущих симптомов ряда заболеваний, нередко требуют оказания неотложной помощи. Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной помощи чаще всего требуют приступы пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, приступы Адама-Стокса-Морганьи, а также некоторые формы желудочковой экстрасистолии и синдрома слабости синусового узла. При решении вопросов диагностики и лечения следует, прежде всего, определить заболевание, лежащее в основе развития аритмий (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз и др.), что позволит избрать правильную тактику ведения больного. Характер нарушения сердечного ритма с точностью можно определить только при электрокардиографическом исследовании.
Этиология и патогенез
Острые аритмии и блокады возникают при нарушении основных функций сердца (автоматизм, проводимость). Они могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы - ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий; иногда развиваются вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта – WPW, Лауна-Генонга-Левайна - LGL). Аритмии нередко возникают на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление может провоцироваться приемом лекарственных средств – сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмиков - хинидина, кордарона, соталола; некоторых антигистаминных средств – в частности, терфенадина – см. приложение N 3), а также приемом алкоголя или избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков. Нарушения ритма сердца — один из наиболее распространенных клинических синдромов, который выявляется не только при органических заболеваниях сердечной мышцы (ИБС, ИМ, приобретенные и врожденные пороки сердца, кардиомиопатии и др.), но и при нарушениях нейрогуморальной регуляции, электролитных сдвигах, токсических воздействиях на сердце и даже у здоровых лиц. Определенное значение имеют нейрогенные влияния, в частности, действие на кардиомиоциты и клетки проводящей системы сердца катехоламинов в условиях эмоционального или физического стресса. “Вагусные” рефлексы при заболеваниях внутренних органов, при кашле, глотании, натуживании и даже перемене положения тела также могут вызывать некоторые аритмии. Ясно, что прогностическое значение многих нарушений ритма и проводимости (например, синусовой тахикардии, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии) различно в зависимости от причин, вызвавших аритмию. Тем не менее, существует группа нарушений сердечного ритма, прогноз которых всегда достаточно серьезен, независимо от того, выявляются или нет значительные органические изменения в сердце (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, АВ-блокада III степени и т.д.).
Причины развития нарушений ритма
•Циркуляция возбуждения (re-entry) – анатомически или функционально детерминированное-
-Микро-re-entry
-Макро re-entry
•Эктопическая активность
-Ранние постдеполяризации
-Поздние постдеполяризации
•Нарушения автоматизма
-Ускоренный нормальный автоматизм
-Патологический автоматизм
•Нарушение формирования и проведения импульса
Тахикардия – три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.
Пароксизм – тахикардия с четко определяемыми началом и концом.
Устойчивая тахикардия – тахикардия с продолжительностью более 30 сек В табл. 3.1. перечислены наиболее частые причины возникновения нарушений ритма и проводимости.
Наиболее частые причины нарушений сердечного ритма
| Токсические воздействия | |
| ИБС (хронические формы) Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия | Курение Алкоголь Тиреотоксикоз |
| Сердечная недостаточность | Лекарственные воздействия |
| Кардиомиопатии (ГКМП, ДКМП, РКМП) Приобретенные пороки сердца Врожденные пороки сердца Миокардиты Пролапс митрального клапана и др. | Сердечные гликозиды Антиаритмические средства (проаритмическое действие) Диуретики Симпатомиметики и др. |
| Электролитные нарушения | Идиопатические аритмии |
| Гипокалиемия Гиперкалиемия Гипомагниемия Гиперкальциемия и др. |
1. Синусовый ритм (рис. 3.13, а):
зубцы РII положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS;
форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.
2. Предсердные ритмы (из нижних отделов) (рис. 3.13, б):
зубцы PII и PIII отрицательны;
за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.
3. Ритмы из АВ-соединения (рис. 3.13, в, г):
если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;
если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные РII и РIII, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.
4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм(рис. 3.13, д):
все комплексы QRS расширены и деформированы;
закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;
число сердечных сокращений не превышает 40–45 уд. в мин.
 |
| Рис. 3.13. ЭКГ при син/*-усовом и несинусовых ритмах. а — синусовый ритм; б — нижнепредсердный ритм; в, г — ритмы из АВ-соединения; д — желудочковый (идиовентрикулярный) ритм |
Классификация аритмий сердца [По М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в модификации](1981).