Данные физикального обследования
Краткие паспортные данные.
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Дата рождения: 02.07.1949 г.
3. Возраст: 64 года
4. Пол: мужской
5. Образование: высшее
6. Профессия: ОАО РСК «МиГ» зам. директора
7. Место жительства: г. Москва
8. Дата и время поступления в стационар: 06.03.2014 г. 9:40
Жалобы при поступлении:
· на умеренную слабость, повышенную утомляемость
· на наличие безболезненной гематомы на слизистой левой щеки диаметром около 4 см
· частые ОРВИ, ангины в течение последних 6 месяцев
· на периодические подъемы артериального давления до 150-160 и 100 мм рт ст, сопровождающиеся головной болью в области затылка (рабочее артериальное давление 90-100/70 мм рт ст)
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
С октября 2013 года стали беспокоить частые ОРВИ, ангины; появились постоянное чувство слабости, повышенная утомляемость, сонливость. С данными жалобами к врачу не обращался. Впервые снижение лейкоцитов и тромбоцитов при нормальном содержании гемоглобина и эритроцитов было диагностировано в феврале 2014 года в отделении эндокринологии УКБ №2, где больной находился для коррекции терапии по поводу сахарного диабета 2 типа в период с 04.02. 2014г. по 21.02. 2014 г. При поступлении лейкоциты 2,4 х 109/л, при выписке - 1,4 х 109/л (при норме 4-9х109/л). Тромбоциты при поступлении 82,7х109/л, при выписке – 51,4х109/л (при норме 180-320 х109/л). В ходе осмотра были обнаружены увеличенные лимфатические узлы: подмышечные слева, паховый справа до 15 мм. При УЗИ органов брюшной полости выявлена гепатоспленомегалия. Был выписан с рекомендациями по терапии основного заболевания (Конкор 5 мг, Престариум 5 мг, Липримар 10 мг, Галвус мет 50/1000 мг; диета). Была показана консультация гематолога. За неделю до госпитализации в УКБ №1 появились жалобы на безболезненную гематому на слизистой левой щеки диаметром около 4 см. Госпитализирован в гематологическое отделение УКБ № 1 для уточнения диагноза и подбора терапии.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился 02.07.1939 г. в срок, доношенным. На момент рождения отец и мать были здоровы. Является единственным ребенком в семье. Ходить и говорить начал в срок. Рос и развивался нормально, без отставаний. В школу пошел в возрасте семи лет, окончил 10 классов. Имеет высшее образование. Трудовую деятельность начал в возрасте 23 лет. На данный момент работает зам. директора. Условия труда с профессиональными вредностями не связывает.
Женат. Имеет двоих детей: сын – 44 года, дочь – 42 года.
Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, три-четыре раза в день, диету не соблюдает.
Личную гигиену соблюдает. На воздухе бывает редко, спортом не занимается.
Вредные привычки:
Курит с 25 лет по полпачки сигарет в день.
ИК = 10 х 39 / 20 =19,5 пачка/лет (>>10)
Употребление алкоголя отрицает.
Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания:
ОРВИ, частые ангины. Детские инфекции (ветряная оспа, краснуха).
1957 г. – тонзилэктомия, полипэктомия
С 1999 г. – Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5%. Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип сенсорная симметричная форма. ИБС: эквиваленты стенокардии 1 ф.к. Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., очень высокого риска. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. По поводу данных заболеваний постоянно принимает Конкор 5 мг, Престариум 5 мг, Липримар 10 мг, Галвус мет 50/1000 мг.
С 2003 г. – Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Семейный анамнез.
Отец – умер в 53 года от осложнений после ранения, полученного во время войны.
Мать – умерла в 72 года от острого нарушения мозгового кровообращения (ишемический инсульт).
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, другие аллергены отсутствуют.
ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост: 177 см Вес: 80 кг ИМТ = 80кг/(1.77м)² = 24,1 (норма 18,5 - 25). Кожные покровы нормальной окраски, чистые, умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Лимфатическая система. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночный подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. В подмышечной области слева определяются увеличенные до 7 мм лимфатический узел, мягкоэластической консистенции, подвижный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. В паховой области справа – увеличенный до 10 мм лимфатический узел, мягкоэластической консистенции, подвижный, безболезненный, не спаянный друг с окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные справа, локтевые, паховые слева, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Костная, суставная, мышечная система – без патологии.
Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Боли у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей самостоятельно и при поколачивании нет. Голос сиплый. Форма грудной клетки цилиндрическая. Асимметрии грудной клетки нет. Положение лопаток на одном уровне. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания смешанный. ЧД 16/мин. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии легочный звук. Перкуторные границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое. Хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствует.
Органы кровообращения. Сосуды шеи при визуально не изменены. Пульсации вен нет. Пульсации сонных артерий нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпаторно в V межреберье, на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок ограниченный, низкий, неусиленный, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая 4 см от левой среднеключичной линии, верхняя в III межреберье. Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка з см. Тоны сердца ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 62/мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Шумов нет. Артериальное давление 100/60 мм рт ст.
Органы пищеварения.
Аппетит хороший, отвращения к пище нет. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.
Полость рта: запах нормальный, на слизистой оболочке левой щеки безболезненная не кровоточащая гематома диаметром около 4 см, десны без особенностей, язык влажный, не обложен. Зубы санированы. При осмотре живот активно участвует в акте дыхания всеми отделами. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Асцит – нет. Послеоперационные рубцы отсутствуют. Патологической перистальтики нет. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Пульсации в эпигастральной области нет. Грыжи белой линии живота, пупочные и паховые грыжи отсутствуют. При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Печень:
Нижний край печени: по передней подмышечной линии - ХI ребро; по среднеключичной линии - край реберной дуги; по срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины. Размеры по Курлову: 11х10х9 см
Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точках желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.
Селезенка: поперечник – 7 см, длинник -9 см. Не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зане Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Рибсона отрицательный.
Органы мочеотделения. Мочеиспускание свободное, учащенное. Боли при мочеиспускании нет. Боли в пояснице, за лоном нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Болезненности в мочеточниковых точках нет.
Нервно-психический статус. Сознание ясное. Голова не болит. Сон не нарушен. Внимание не ослаблено. Настроение ровное. Органы чувств без особенностей.
Эндокринная система. Жажды нет. Аппетит не повышен. Оволосение по мужскому типу. Тремор пальцев рук отсутствует. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага – отрицательные.