Коррекция геморрагического синдрома

Лечение геморрагического синдрома относится к наибо­лее важным элементам системы оказания симптоматической помощи больным с распространенными формами злокачест­венных опухолей. Одним из самых серьезных проявлений геморраги­ческого синдрома надо считать кровотечения: аррозионные (на месте опухоли), диффузные в результате коагулопатий (паранеопластических), связанных с первичными, опухоле­выми, метастатическими и другими поражениями печени, тромбоцитопенией и изменениями функциональной актив­ности тромбоцитов. Опасность представляют кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг) на почве раз­рыва измененных сосудов и пропотевания крови.

Симптоматические мероприятия при геморрагическом синдроме у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях вытекают из оценки причин кровотечения или кровоизлияний. Хирургические методы (перевязка сосудов, электрокоагуляция) применяются в слу­чаях аррозионных кровотечений. В зависимости от доступ­ности кровоточащего очага, состояния больного и степени генерализации процесса они могут варьировать вплоть до оперативных вмешательств на внутренних органах. Преоб­ладают все-таки консервативные мероприятия.

При тромбоцитопениях различного происхождения риск кровотечения возникает обычно после снижения тромбоци­тов ниже 40х10⁹ в 1 л. При снижении содержания тромбо­цитов до 30х10⁹—20х10⁹ в 1 л периферической крови, чем бы оно ни было обусловлено (за исключением аутоиммун­ных тромбоцитопений, когда желательно назначение глюкокортикоидов в средних и больших дозах, поражений селе­зенки при лимфомах, требующих также глюкокортикоидной терапии или оценки целесообразности и возможности спленэктомии), возникают прямые показания к трансфузиям кон­центрированных тромбоцитных взвесей.

Кровоточивость или кровотечения на почве гипопротромбинемии требуют парентерального введения викасола 1— 2 мл 1 % раствора внутримышечно ежедневно в течение 5—7 дней и комплекса симптоматических мероприятий по кор­рекции нарушений функции печени.

При указаниях на повышенный фибринолиз (острый миелолейкоз, диссеминированный рак предстательной же­лезы и др.) необходимы капельные внутривенные инфузии 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты или (при от­сутствии острого фибринолиза) назначение препарата внутрь в разовой дозе 5 г до 3 раз в день (на сладкой воде) в течение 5—10 дней.

Гипофибриногенемические кровотечения и другие про­явления геморрагического синдрома при распространенных формах рака предстательной железы, легкого, острых лей­козах, злокачественных лимфомах, множественной миеломе могут быть приостановлены многократными капельными внутривенными инфузиями фибриногена (1—2 г на влива­ние) обычно в сочетании с аминокапроновой кислотой. Ле­карственные формы содержат 1—2 г фибриногена.

В общие противогеморрагические мероприятия незави­симо от причины кровотечения целесообразно включать внутривенные введения аскорбиновой кислоты (до 10—15 мл 5% раствора, ежедневно), внутримышечные и внутри­венные инъекции 10% раствора глюконата кальция (до 10 мл), если нет предпосылок для связанной с опухолевым процессом гиперкальциемии, прием рутина (0,02 г 3—4 ра­за в день); внутримышечное или внутривенное введение этамзилата (дицинон).

Гемостатическое действие при тромбоцитопений, вызван­ной цитостатиками, функциональной недостаточности тром­боцитов нередко оказывает серотонина адипинат в дозе 5—10 мг (на 5 мл 0,5% раствора новокаина внутримышеч­но до 2 раз в сутки). Внутривенные инъекции препарата у ослабленных онкологических больных способны вызвать резкие сосудистые реакции.

За исключением серотонина адипината, возможности прямой стимуляции тромбоцитопоэза у больных тромбоцитопенией, обусловленной применением ранее цитостатической терапии, крайне невелики. Тем не менее полезен комп­лекс стимуляторов лейкопоэза и эритропоэза, косвенно бла­гоприятно влияющих и на тромбоцитопоэз. К ним относится батилол (0,02 г 2 раза в день), лейкоген (0,02 г 2 раза в день), пентоксил в таблетках с защитной оболочкой (0,2 г 4—5 раз в день), 5% раствор нуклеината натрия (по 5 мл внутримышечно на 2% растворе новокаина ежедневно), препараты печени — сирепар (2 мл внутримышечно 1 раз в сутки) и витогепат (1—2 мг в день внутримышечно). По-видимому, несколько повышает функциональную актив­ность тромбоцитов и в сочетании с понижающим проницае­мость и ломкость капилляров действием оказывает гемостатический эффект препарат этамизилат (дицинон) в дозах по 0,5 г (2 таблетки) до 4 раз в день внутрь. Более выра­женное действие наблюдается в экстренных случаях при аррозионных геморрагиях, если препарат вводится внутри­венно по 2—4 мл 12,5% раствора струйно и в дальнейшем до остановки кровотечения по 2 мл через 4—6 ч (или внут­ривенно капельно). Замечено стимулирующее тромбоцито­поэз влияние хорошо известного транквилизатора амизила, который по этим дополнительным показаниям дается внутрь в дозе 0,001 г один раз в сутки циклами (2—3) по 3—4 дня с недельным интервалом. Для остановки небольших (капиллярных) кровотечений из опухолевых язв достаточно местного применения гемостатической губки, раствора тромбина, сосудосуживающих средств — нафтизина, эфедрина, галазолина (в случае ге­моррагии из полости носа).

У онкогинекологических больных с далеко зашедшими формами рака нередко возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Показанием к такой помощи чаще являются кровотечения из рецидивной опухоли, удаление которой технически невыполнимо, а возможности лучевой терапии исчерпаны. При аррозионных кровотечениях из бедренной вены в результате вовлечения ее в опухолевый процесс, при метастазах или после нерадикальной паховой лимфаденэктомии прихо­дится делать ее перевязку. Кровотечение из шейки мат­ки при далеко зашедшем раке или при неизлеченном эндоцервикальном раке также иногда требует мер хирур­гического плана, так как консервативные способы лече­ния в виде тампонады или использования гемостатических губок ненадежны, а электрокоагуляция или криодеструкция кровоточащих мест успешны только в редких случаях. В подобных ситуациях повторное внутриполостное облучение недопустимо и практически эффек­тивна только перевязка внутренних подвздошных артерий. Однако хирургический доступ к подвздошным сосудам не всегда возможен из-за опухолевого инфильтрата или массивного фиброза тканей после лучевой терапии. В то же время для таких ослабленных больных лапаротомия или двусторонние экстраперитонеальные разрезы доста­точно травматичны. Поэтому в последние годы с целью остановки кровотечения применяют эмболизацию вну­тренних подвздошных артерий. Сущность терапевтиче­ской эмболизации заключается в перекрытии просвета артериального сосуда подобно его перевязке. Вместе с тем в редких случаях уменьшение притока артериальной крови к опухоли способствует замедлению ее роста, удли­нению сроков появления метастазов и снятию паранеопластических синдромов. Методика эмболизации заключается в катетериза­ции по Сельдингеру бедренной артерии. После кон­трольной артериографии таза и установки катетера во внутренней подвздошной артерии проводит­ся ее эмболизация. Эмболизирующий материал — метал­лические окклюзионные спирали или кусочки хирурги­ческой желатиновой губки Spongostan — вводится шпри­цем до полной окклюзии внутренней подвздошной арте­рии на всем протяжении. Повторной артериографией определяют степень окклюзии сосуда.

Хирургический метод в качестве симптоматической помощи показан и при стенозе мочеточника, обусловлен­ном опухолевой его инфильтрацией, приводящей к ану­рии и тяжелой уремии. Целесообразно наложение односторонней или двусторонней пиелостомы. В настоящее время с такой же целью эти травматичные операции заменяются катетеризацией почеч­ных лоханок путем чрескожной пункции под ультразву­ковым контролем. Общее состояние улучшается, снижаются показатели уровня мочевины и креатинина, уменьшаются гипертензия и отеки. В некоторых случаях после таких операций ста­новится возможным использовать специальные виды тера­пии, а именно центрированное облучение метастати­ческой опухоли, вызвавшей сдавление мочеточника, или гормонохимиотерапия.

В литературе слабо освещена проблема паллиативной помощи при кровотечениях из мочевого пузыря. И, если методы остановки мочепузырного кровотечения у первичного больного дают возможность рассчитывать хоть на кратковременный эффект, то со временем это перерастает в большую проблему. Источником и причиной кровотечения, как правило, бывает следующее:

• распадающийся фрагмент опухоли предстательной железы при прорастании

шейки пузыря,

• нередко метахронная опухоль мочевого пузыря при сочетании с РПЖ,

• поздний язвенный лучевой цистит,

• камень в мочевом пузыре,

• ятрогенные кровотечения при бужировании постлучевых стриктур

простатической части уретры.

Методы контроля гемостаза:

• инстилляция в мочевой пузырь 5% раствора колларгола, 1% горячего раствора

формалина (+38°С), нитрата серебра установка системы для орошения мочевого

пузыря (трехходовой баллонный катетер),

• эндоскопические вмешательства (электрокоагуляция кровоточащей язвы

опухоли),

• эпицистостомия,

• рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий,

• хирургическая перевязка внутренних подвздошных артерий.

Методы локального контроля проводятся на фоне системного гемостатического воздействия и восполнения кровопотери.