Нормализация гемодинамики

П Р О Т О К О Л

ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ

МОЗГОВОМ ИНСУЛЬТЕ

Инсульт (ОНМК)- это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.

Основные задачи:

ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА.

БАЗИСНАЯ (НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ) ТЕРАПИЯ.

ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина зависит от характера процесса ( ишемии или геморрагии, локализации (полушария, ствола, мозжечка), темпов развития процесса ( внезапного, постепенного). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения черепных нервов - лицевого, подъязычного, глазодвигательных ) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания). ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом..

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) - состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24ч. Диагноз ставится ретроспективно. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются как транзиторные ишемические атаки (ТИА). Особой формой ПНМК является острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ). ОГЭ обычно развивается у больных со злокачественной АГ и проявляется резкой головной болью, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом, иногда сопровождается очаговой симптоматикой.

Субарахноидальные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней - тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.

Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество головного мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования.

Ишемический инсульт - заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну обще мозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна.

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и до его локализации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ следует проводить от черепно - мозговой травмы, нейроинфекции (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).Всем больным с ОНМК для исключения церебральной формы ОИМ зарегистрировать ЭКГ.

ПРИ ВСЕХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ИНСУЛЬТА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРОВОДИТСЯ БАЗИСНАЯ (НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ) ТЕРАПИЯ

Нормализация дыхания

Оценка: число и ритмичность дыхательных движений, состояние видимых слизистых и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен. ВПДП - "Тpойной пpием"; воздуховод; интубация тpахеи после пpемедикации. Туалет полости pта и тpахеобpонхиального деpева (активная аспиpация).Срочная оксигенация – кислоpодотеpапия (при спонтанном дыхании), ВИВЛ пpи диспноэ. ИВЛ пpи апноэ.

Нормализация гемодинамики

2.1.Гипертония:

От экстренного парентеального введения антигипертизивных препаратов следует воздержаться, если систолитическое АД не превышает 200 мм рт.ст., диастолическое АД не превышает 120 мм рт. ст., а рассчитанное среднее АД не превышает 130 мм рт. ст.

среднее АД = (систолическое АД-диастолическое АД)/3 +диастолическое АД).

При АД выше 200 мм рт.ст.предпочительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов - альфа-бета-адреноблокаторы,бета-адреноблокато-ры,ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ):

клонидин (клофелин) 0,5-1 мл 0,01% в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить)

анаприлин 20-40 мг сублингвально

нифедипин (коринфар, фенигидин) - 1 таблетка (10 мг) сублингвально.

нитропруссид натрия в/в капельно

2.1.Гипотония.

Восполнение ОЦК (среднемолекулярные декстраны и кристаллоиды)

Препараты инотропного действия (альфа-бета адреностимуляторы) - допмин 200 мг в/в кап.

3.Купирование судорожного синдрома и психомоторного возбуждения

- транквилизаторы, нейролептики; при необходимости - миорелаксанты, ингаляционный наркоз.

- для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

-при неэффективности - натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно;

-применение миорелаксантов только в условиях реанимационно-анестезиологическо бригады

4.Купирование повторной рвоты:

церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

витамин В6 2 мл 5% раствора внутривенно;

галоперидол 5 мг в/м

5.Купирование сильной головной боли:

2 мл 50% раствора анальгина или 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно;

трамал - 2 мл.

6.Антигипоксанты и активаторы клеточного метаболизма:

глицин 1 гр п/я (10 таблеток)

пирацетам 200 мг внутрь

ТАКТИКА

Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны быть госпитализированы. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 часов от начала заболевания.

При отказе от госпитализации - вызов невролога поликлиники и в случае необходимости, активное посещение врачом пункта неотложной медицинской помощи на дому территориальной поликлиники ч/з 3-4 ч.

Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ:

- обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

- аспирация рвотных масс;

- невозможность нормализовать артериальное давление;

- отек головного мозга;

- прорыв крови в желудочки головного мозга

ПРИМЕЧАНИЕ

1.Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

2.Эуффилин показан только в первые часы легко протекающего инсульта (ТИА).

3.Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмолярности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.