Status praesens objectivus

Общие сведения

Фамилия: В

Имя: Г

Отчество : П

Возраст: 67 лет

Пол: женский

Место жительства: г.Иркутск Солнечный, Лунная д.16

Место работы: пенсионер

Дата и время поступления в клинику: 28 апреля 2014

Диагноз при поступлении: Ревматоидный артрит

Клинический диагноз:

· Основное заболевание:

· Сопутствующие заболевания: остеопороз

Заключительный диагноз:

· Основное заболевание:

· Сопутствующие заболевания: остеопороз

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы больного

Боли воспалительного ритма в пястно-фаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых, голеностопных суставах , недавно усиливающие боли в плечевых, коленных суставах. Утренняя сонливость до 20 минут. Постоянные головные боли на протяжении полгода. Также имеются жалобы на хондроз, которые иррадиирует в левую подреберную область.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 1988 года, после перенесенной операции по удалению миомы матки. Со слов больной ей не были прописаны необходимые гормоны. Вследствие чего возник воспалительный процесс суставов ноги. Начиная с 1988 года раз в год лечилась амбулаторно, но не смотря на это сохранялись боли. Так же отмечается наличие остеопороза в связи с этим принимает форозу 1 раз в неделю. Диклофенак 10 дней. Тауредон 1 раз в 2 недели. Дата поступления 28 апреля 2014 года. Госпитализирована в связи с выраженным болевым синдромом активности заболевания.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в Иркутск 29.11.1946 г. Материальные и бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет. Окончила 11 классов. Окончила Иркутский государственный технический университет. Училась всегда хорошо.

Трудовой анамнез: Работала строителем. Условия работы хорошие. Работает в сухом и чистом помещении. Продолжительность рабочего дня- 7 часов. Предпочитает утренние зарядку .

Бытовой анамнез: Проживает в двухкомнатной квартире. В семье 4 человека. Материально-бытовые условия в семье хорошие. Наличие конфликтов в семье отрицает. Питание регулярное( 4 раза в день), полноценное, не курит, злоупотребление алкогольных напитков отрицает, наркотические препараты не употребляет.

Перенесенные заболевании: Ветрянка. Гепатит, венерические заболевания, ВИЧ- инфекцию, онкологическую и психическую патологию отрицает, в контакте с больными туберкулезом не была.

Семейный анамнез: Менструации с 16 лет, регулярные( цикл 28 дней) по 4 дня, установились сразу, не обильные, безболезненные. Время прекращения менструаций в 40 лет. Замужем с 21 года, с этого периода живет половой жизнью. Имела пять беременностей, которые 2 из них закончились родами, а другие- медицинским абортом.

Родители больной живы. Мать страдает заболеванием суставов, отец- здоров. Наличие у ближайших родственников туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма, венерических заболеваний отрицает.

Проводимые операции: 1988- удаление миомы, 2010- операция на тазобедренный сустав.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз спокойное, поведение общительное, правильного телосложения, нормостеник. Масса тела 68 кг, рост 150 см.

Кожные покровы чистые, эластичные ,умеренной влажности, бледно-розового цвета. Ногти правильной формы. Оволосение по женскому типу. Выпадения, ломкости волос нет. Влажность повышена.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, атрофия сосочкового слоя языка.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Периферический отеков нет. Подкожные вены расширенны. Жировиков, инфильтратов нет, опухолей не обнаружено. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненна.

Лимфатические узлы Затылочные ,околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, субпекторальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются. В их проекции болезненность не пальпируются.

Мышцы правильной формы. Степень развития мускулатуры и тонус обычная. Болезненности, уплотнений при ощупывании мышц не определяется.

Костный скелет пропорциональный. Искривление позвоночника в грудном отделе. При пальпации и поколачивании трубчатых костей болезненность не ощущается. Пальпация поверхностных точек и остистых отростков безболезненна.

Суставы

Система органов дыхания

Осмотр Нос правильной формы, дыхание через нос не затрудненно. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны. Грудная клетка правильной формы, нормостненическая, эпигастральный угол близок к 90 градусам. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ход ребер косой. Лопатки симметричны, плотно прилежат к грудной клетке, ширина межреберных промежутков одинаковая. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 32 в минуту.

Пальпация Грудная клетка безболезненна. Эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках тела ощущается с одинаковой силой, в верхних участках громче, в нижних- слабее. Окружность грудной клетки 82 см, на вдохе 84 см, на выдохе 80 см. Экскурсия грудной клетки 4 см.

Перкуссия При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный легочной звук, одинаковый на симметричныхучастках (-над и подключичных, подмышечных впадинах и межлопаточных областях). В правой подлопаточной области начиная с VII ребра книзу определяется притупление перкуторного звука.

При топографической перкуссии верхние границы легких располагаются по передней поверхности на 3 см выше середины ключицы слева и справа, по задней поверхности – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга 6 см с обеих сторон.

Нижние границы легких (по ребрам):

Линии	Pulmonis dexter	Pulmonis sinister
L. parasternalis	V	-
L. medioclavicularis	VI	-
L. axillaris anterior	VII	VII
L. axillaris medius	VIII	VIII
L. axillaris posterior	IX	IX
L. scapularis	X	X
L. paravertebralis	XII	XII

Подвижность нижних границ легких

Линии	Pulmonis dexter	Pulmonis sinister
L. axillaris posterior
L. scapularis
Аускультация: При аускультации легких на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание.Побочные шумы отсутствуют. При бронхофонии четкого звука не слышно. Сердечно-сосудистая система Осмотр область сердца внешне не изменена. Пульсации – верхушечный толчок, сердечный, эпигастральный, пульсация сонных артерий, пульсация в яремных ямках, артерии конечности, шейные вены, не наблюдается. Пальпация Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, умеренной силы и высоты. Дрожание в области сердца не наблюдается. Перкуссия границы относительной сердечной тупости : Правая - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии; Верхняя – 3 межреберье по окологрудинной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: Правая – в 5 межреберье по левому краю грудины; Левая – в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии; Верхняя – 4межреберье по левой окологрудинной линии. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см. Конфигурация сердца аортальная. Правый поперечный размер - 3 см. Левый поперечный размер – 7 см. Общий поперечный размер 3+7=10 см. Формула Плавинского 159:10-3=12,9 см. 159:10-4=11,9 см. Длинник –12,9 , поперечник – 11,9см. Аускультация сердца При изучении сердца выявляется два тона во всех пяти точках аускультации. На верхушке сердца I тон ослаблен и продолжительнее II тона, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной и лучевой артериях и следует после продолжительной паузы. На основании сердца (на аорте и легочном стволе) второй тон громче первого, следует за небольшой паузой, не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонной артерии. Наблюдается акцент 2 тона на аорте. В точке Боткина-Эрба сила обоих тонов совпадает. Тоны сердца ритмичные. Расщепления или раздвоения тонов нет. Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет. Шумов не обнаружено. Артериальный пульс. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, сосудистая стенка эластична, пульс ритмичный, нормального наполнения, напряжения и величины. Дефицит пульса не выявлен. Частота пульса 75 уд./мин. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. с обеих сторон.   Система органов пищеварения. Осмотр Язык влажный, сосочковый слой атрофирован ; зубная формула полная, зубы санированы; слизистая полости рта, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки розового цвета, чистая. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Средняя линия живота, пупок, паховые области без видимых изменений. Видимой перистальтики нет. Окружность живота 90 см. Подкожные вены живота не выражены. Стул регулярный. Пальпация При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластического, безболезненного цилиндра. Конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс , поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка, привратник, поджелудочная железа не пальпируются и в местах проекции безболезненны. Метод аускультоаффрикции большая кривизна желудка расположена на 3 см выше пупка. Аускультация Определяется звуковая картина желудочно-кишечной перистальтики. Шум трения брюшины отсутствует. Перкуссия Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.   Печень и желчный пузырь. Осмотр Область печени и желчного пузыря не изменена. Перкуссия печени по Курлову. Верхняя граница печени по l. medioclavicularis dexter определяется в YI межреберье, нижняя граница по этой линии не выходит из- под края реберной дуги. Верхняя граница по l.mediana anterior- это перпендикуляр, опущенный из верхней границы по l.medioclavicularis dexter , нижняя граница локализуется на середине верхней и средней третей расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. По левой реберной дуге граница у места прикрепления к ней хряща YII ребра. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 Пальпация Край печени в regio hypochondrica dextra не пальпируется и место пальпации безболезненно. Желчный пузырь не пальпируется, место пальпации безболезненно. Френикус- симптом( Мюсси-Георгиевского), симптом Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Керра, Лепене отрицательны. Селезенка. Осмотр Область селезенки не изменена. Перкуссия Верхняя граница селезенки по l.axillaris medius sinistra в IX межреберье, нижняя граница по этой же линии в XI межреберье, передняя граница не выходит за край l.axillaris anterior sinistra в X межреберье . Размеры селезенки 4 x 6 см. Пальпация В regio hypochondrica sinistra в положении на боку селезенка не пальпируется и место пальпации безболезненно. Система органов мочевыделения   Осмотр Поясничная область внешне не изменена. Пальпация Почки не пальпируются и место пальпации безболезненна. Мочевой пузырь пальпаторно не выявляется, проекция безболезненна. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон.     Эндокринная система Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Область щитовидной железы внешне не изменена, при пальпации щитовидная железа безболезненна, свободно смещается при глотании, однородная, узловых образований нет. Повышенная влажность кожных покровов. Тремор рук, языка, век отсутствует. Глазные симптомы отрицательны. Нарушений роста, телосложения не выявлено, подкожно-жировая клетчатка выражена равномерно, умеренно. ИМТ=68:(1,5)= 30. Костно-мышечная система: Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Утренняя скованность до обеда. Синовиты пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.   Нервная система и органы чувств Лицо симметричное, обоняние, вкус, зрение , слух и речь не нарушены. Объем и сила конечностей неполные, гиперкинезов нет .Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности нет. Нарушение формулы сна: ночью не может заснуть, принимает пустырник. К заболеванию больная относится адекватно, легко вступает в контакт. Интеллект в норме. Лабораторно-инструментальные исследования: Общий анализ крови от 29.04.14.: Эритроциты-4,1х10/л (3,7-4,7х10/л) Hb -124г/л (120-140г/л) Тромбоциты- 228х10 9 /л (180-320х10 9/л) Лейкоциты-7,38х 10 9 /л (4,0-8,8х10 9/л) Эозинофилы- 1% (0,5-5%) нейтрофилы п/я-1% (1-6%) нейтрофилы с/я -63% (47-72%) лимфоциты -29% (19-37%) моноциты-6% (3-11%) СОЭ-10 мм/ч (до 18 мм/ч)   Биохимический анализ крови от 29.04.14.: Мочевина – 6,54 ммоль/л (2,5-8,33ммоль/л) Креатинин – 50ммоль/л (61-115 ммоль/л) - Ферменты крови: ALT – 24,5 U/л (0-41 U/л) AST –17,3 U/л (0-38 U/л) - Глюкоза крови – 4,6 ммоль/л (3,89-6,38ммоль/л) - Билирубин общий – 12,1 мкмоль/л (8,6-21,0 мкмоль/л) - Холестерин 5,4 ммоль/л (5,2-6,2 ммоль/л) -Триглицериды 1,3 ммоль/л (0,45-0,81 ммоль/л) - Щелочнаяфостотаза 175 U/л (1-270 U/л) - ЛДГ 422 U/л (0-451U/л) - ГГТ 15,7 U/л (0-66 U/л) - Мочевая кислота 312мкмоль/л (202-417 мкмоль/л) - Креатинкиназа 54 U/л (0- 190 U/л) - Фосфор 1,34 ммоль/л (0,84-1,45 ммоль/л)   Общий анализ мочи:   окраска – соломенно-желтый удельный вес – 1020 (1010-1030) реакция кислая (нейтральная или слабо кислая) прозрачность полная (прозрачная) сахар – нет (нет) белок – 0,06 (до 0,033 г/л) эпителий – нет (0-3 в п.з.) лейкоциты – 2 в поле зрения (до 3 в п.з.) эритроциты – цилиндры- бактерии- соли-   ЭКГ от 29.04.14.: Ритм синусовый, признаки неполной блокады передней ветви левой ножки пучка Гисса RR=0,92 Р=0,12 PQ=0,20 QRS=0,10 Q-T=0,38