Симптоматическая медикаментозная терапия
- Прокинетики (см. Приложение 1), например, мотилиум 5-10 мг (0,2 мг/кг) 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100 мг (1/4-1/2 таб.) 3 раза в день или метеоспазмил по 1 капс 3 раза в день до 2 нед.
- При уменьшении воспаления желчегонные: одестон 1 таб. 3 раза в день перед едой или никодин, оксафенамид, олиметин, циквалон, фламин, хофитол по 1 таб. 3 раза в день 3 нед.
- Полиферментные препараты (дигестал, фестал, креон или панзинорм) перед едой или во время еды по 1 дозе 3 раза в день 2-3 нед.
- Антациды (маалокс или аналоги) по 1 дозе через час после еды по требованию.
Продолжительность стационарного лечения - 14 дней.
г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.
д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения).
е) Противорецидивные мероприятия 2 раза в год: режим, диета.
Желчегонные, в т.ч. гепатофальк планта 1 капс. 3 раза в день до еды 1 мес., настои и отвары трав (кукурузные рыльца, цветы бессмертника, листья ромашки, березы, крапивы) на 3 нед. Минеральные воды - «Джалал-Абад №27» в теплом виде (35-400), дегазированная, до еды в зависимости от секреторной функции желудка (см. хронический гастродуоденит).
Снятие с диспансерного учета через 3-4 года при отсутствии обострений и отсутствии изменений при холецистографии, УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)
Камни желчного пузыря с острым холециститом - шифр К 80.0
Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) - шифр К 80.2
Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом
(не первичный склерозирующий) - шифр К 80.3
Камни желчного протока с холециститом ( любые варианты)
(холедохо- и холецистолитаз) - шифр К 80.4
Постхолецистэктомический синдром – К 91.5
ЖКБ - заболевание гепатобиллиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и(или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и(или) в желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни.
При вялотекущих формах - непостоянные ноющие боли или просто чувство тяжести в правом боку. Интенсивная приступообразная боль (желчная колика) является характерной для ХБХ. Чаше у этих детей имеется постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота. Типичный пальпаторный симптом при обострении — болезненность в области желчного пузыря, особенно при вдохе - симптом Мерфи и др. В целом же клиника ХБХ в результате физикального обследования не имеет специфических черт и не позволяет с уверенностью дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения желчного пузыря, без специальных методов исследования.
Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес.
в последующем постоянно - 1 раз 6 мес.
Консультация хирурга при наличии камня более 0,5 см, множественных камнях, холедохолитиазе в сочетании с выраженной аномалией желчного пузыря и нарушением его функции, холестазом, механической желтухой, холециститом.
Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:
1. Клинический анализ крови и мочи
2. Общий белок и фракции, СРБ, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови
3. Копрограмма
4. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки
Дополнительные исследования по показаниям:
1. Группа крови, резус-фактор
2. Рентгенография брюшной полости
3. ЭГДФС
Перечень лечебных мероприятий:
а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.
б) Диета № 5 с исключением яичного желтка, сливок, сметаны, ограничением масла сливочного до 30-40 г в сутки; с добавлением растительных масел, пищевых волокон, Мg-содержащих продуктов (крупы греча, пшено; овес; горох; фасоль; сухофрукты; морская капуста).
в) Лечение в период обострения:
Помощь при желчной колике: парентерально спазмолитики атропин, платифиллин, папаверин, но-шпа или комбинированный препарат баралгин 0,5-1-2 мл.
Острый калькулезный холецистит – антибактериальное лечение (см. Холецистит; не применять препараты, обладающие гепатотоксическим действием).
Литолитические средства назначают при преимущественно холестериновых желчных камнях при следующих условиях: диаметр не более 15 мм; плавающие, взвешенные камни; функционирующий (сокращающийся) желчный пузырь; проходимый пузырный проток; отсутствие камней в желчных протоках (пузырном и общем желчном).
Препараты для литогенеза противопоказаны при острых воспалительных процессах в гепатобилиарной системе, язвенной болезни, печеночной недостаточности, В качестве побочного действия отмечены диарея, гиперферментемия (АСТ, АЛТ), проходящие при снижении дозы лекарств. Их не назначают одновременно с энтеросорбентами (полифепан, смекта и др.), не адсорбируемыми антацидами, содержащими гидроокись алюминия (маалокс, альмагель, протаб и т.п.). Лечение проводят длительно в течение 0,5-2 лет под контролем УЗИ (раз в три месяца). Если за полгода эффекта нет, препараты отменяют. Используют препараты урсо- и хенодезоксихолиевой кислот или их комбинацию, что повышает эффект лечения (Бацков С.С. и соавт., 1996]. Назначают их преимущественно на ночь (время наиболее интенсивного камнеобразования и роста камней).
Урсофальк назначают из расчета 10 мг/кг массы тела.
Хенофальк из расчета 15 мг/кг массы тела.
Литофальк (комбинированный препарат) — 7 мг/кг массы тела.
У взрослых накоплен положительный опыт сочетания комбинированного медикаментозного литоза с ультразвуковой литотрипсией при крупных камнях.
Желчегонные препараты при неосложненной ЖКБ и преимущественно в I стадию курсами по 3 нед: одестон 1 таб. 3 раза в день перед едой или холагогум 1 капс. 3 раза в день во время еды 1 нед., затем 2 раза в день 2 нед. или холагол 1/3 кап/год жизни 3 раза в день до еды на кусочке сахара или олиметин 1 капс 3 раза в день.
Терапия желчными кислотами показана при холестериновых камнях, сохраненной функции желчного пузыря, проходимых пузырном и общем желчных протоках, отсутствии осложнений ЖКБ и цирроза печени. Контроль АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы 1 раз в мес, УЗИ 1 раз в 3-6 мес.
.
Физиотерапия - индуктотермия на область правого подреберья № 8-10 через день; электрофорез платифиллина 0,2%, папаверина гидрохлорида 1-2%, магния сульфата 5% на область правого подреберья № 10.
Продолжительность стационарного лечения 3 нед.
г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа постоянно.
д) СКЛ в период стойкой ремиссии 1 раз в год.
е) Противорецидивные мероприятия: режим, диета. Курсы желчегонных (см. лечение), витаминов А, Е, В6, С, Р; альгината Мg, пшеничных отрубей. Соки моркови, свеклы, редьки.
После холецистэктомии: курсами спазмолитики (одестон, мебеверин, дицител), прокинетики (мотилиум, дебридат), Мg- и Аl-содержащие антациды, галстена, фитотерапия.
С диспансерного учета не снимаются.
ПАНКРЕАТИТ (П)
Острый П - шифр К 85.0
Хронический П - шифр К 86.1
Диспанкреатизм (реактивный П) - шифр К 86.8
Панкреатит - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.
Диспанкреатизм - совокупность обратимых изменений преимущественно экзокринной функции поджелудочной железы.
Клиническая картина хронического панкреатита.
При физикальном исследовании у детей выявляются признаки общей интоксикации и проявления полигиповитаминоза: бледность, цианоз носогубного треугольника, «тени» у глаз. При значительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы выражены проявления хронического расстройства питания.
Тем не менее на передний план выступает гастроэнтерологическая симптоматика, которая достаточно разнообразна и часто сходна с таковой при других заболеваниях органов пищеварения, но тем не менее может быть сгруппирована в ряд синдромов, выраженность которых варьирует.
Болевой синдром:
Боли в верхней половине живота, которые могут быть приступообразными или постоянными ноющими. В трети случаев боли носят опоясывающий характер. Длительность болей — от нескольких часов до нескольких дней. Боли усиливаются в положении на спине, несколько стихают при наклоне вперед или положении на боку с поджатыми к животу ногами. Они чаще не зависят от приема пищи, иногда появляются после обеда и усиливаются к вечеру. Возникновение болей связано с повышением давления в панкреатических протоках, растяжением капсулы поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.
При пальпации живота характерна болезненность в холедохопанкреатической зоне (треугольник Шоффара), эпигастральной области, левом подреберье. Часто положителен симптом Кача (зона кожной гиперестезии в левом подреберье соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева), симптом Мейо—Робсона (болевая точка в левом реберно-позвоночном углу). Локализация панкреатических точек представлена на рис.1 (приводится по Ю.В.Белоусову, 2000).
Нередко отмечается симптом Грота (уменьшение толщины подкожной жировой! складки слева в области проекции поджелудочной железы). Часто выявляется симптом "поворота", который позволяет дифференцировать боли при заболеваниях поджелудочной железы от болей, исходящих от кишечника и желудка.
Для хронического панкреатита характерно упорство болевого синдрома.
Болевой синдром при панкреатите – серьезная проблема!!! Так как отличается редким упорством и изнуряет больного.
В литературе описан и ряд других значительно более редких симптомов поражения поджелудочной железы, которые чаще встречаются в терапевтической, чем педиатрической практике:
- признак Куллена: синее пятно в области пупка, вызванное гемоперитонеумом
- признак Тернера: сине-красно-фиолетовое или зелено-коричневое окрашивание боковых частей живота, вызванное распадом гемоглобина в тканях.
Диспепсические расстройства:
Нарушение аппетита, отрыжка, тошнота, метеоризм, повышенное слюноотделение. Иногда при обострении заболевания бывает рвота. Характерными признаками являются склонность к запорам, чередование запоров с поносом, снижение массы тела, а также выраженные астеновегетативные проявления.
Поскольку, как указывалось выше, клиническая симптоматика хронического панкреатита разнообразна и сходна с таковой при других заболеваниях органов пищеварения, решающее значение в постановке диагноза имеют результаты комплексного функционального и инструментального методов исследования.
Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес.
в последующем -1 раз в 6 мес.
Консультации хирурга, эндокринолога по показаниям.
Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:
1. Клинический анализ крови и мочи
2. Кровь на белок и фракции, амилаза, липаза, сахар, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза, кальций крови
3. Амилаза (диастаза) мочи
4. Копрограмма
5. УЗИ органов брюшной полости (комплексно)
Дополнительные исследования по показаниям:
1. коагулограмма, сахарная кривая
2. провокационный тест с прозерином
3. обзорный рентгеновский снимок брюшной полости
4. компьютерная томография поджелудочной железы
5. лапароскопия
6.
Перечень лечебных мероприятий:
а) Режим: исключение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.
б) Диета: первые 1-2 дня - голод, обильное питье дегазированных щелочных минеральных вод (Джалал-Абад, Боржоми) и настоя шиповника, инфузионная терапия (по показаниям парентеральное питание). После купирования выраженного болевого синдрома (обычно с 3 дня от начала лечения) - несладкий чай, хлеб белый подсушенный или сухари, протертые каши (гречневая, овсяная) на воде, слизистые супы.
Стол 5 панкреатический: дробное питание, с исключением экстрактивных веществ, грубой растительной клетчатки, молока, с ограничением животного жира и углеводов, отказ от трудно перевариваемой пищи (холодная пища, бобовые).
в) Лечение в период обострения.
При болевом синдроме парентерально анальгин 50% 0,1 мл/год жизни, папаверин 2% или баралгин 0,5-2 мл. При неэффективности - синтетический аналог соматостатина - сандостатин (октреотид) 40-100 мкг (3-5 мкг/кг в час) 2 раза в день подкожно.
Антисекреторные средства: гастроцепин 2 мл (10 мг) или зантак 2 мл (50 мг) или квамател 2 мл (20 мг) в/венно или в/мышечно через каждые 8 часов min 3 дня с последующим переходом на пероральное применение 2 раза в день. Внутрь - антациды (желательно в виде геля) 1 доза через каждые 2-3 часа.
Антиферментная терапия при выраженной гиперферментемии: дети до 3 лет – контрикал 1 000 ЕД/кг/сут (гордокс = трасилол 5 000 ЕД/кг/сут), дети 4-12 лет - контрикал 10 000 ЕД раз/доза (гордокс 25 000 ЕД), старше 12 лет - контрикал 20 000 ЕД раз/доза (гордокс 50 000 ЕД) 2 раза в сут в/в капельно в 50-100 мл 0,9% NaCl 1-7 дней.
По показаниям могут быть назначены глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг/сут до 3 дней), антибиотики (гентамицин, гарамицин до 4 мг/кг/сут до 7 дней), антигистаминные средства (супрастин, перитол до 5-7 дней).
После снятия симптомов интоксикации и болевого синдрома, исчезновения гиперферментемии подключить препараты, улучшающие микроциркуляцию (эуфиллин 5 мг/кг или трентал 2 мг/кг или курантил 1-2 мг/кг 2-3 раза в сут) и восстановительные процессы (метилурацил или пентоксил 1/4-1 таб. 3 раза в день) в поджелудочной железе.
При расширении питания постепенно (чаще с 4 сут, реже со 2 нед) подключение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, мезим-форте) 1 драже (капс) в каждый прием пищи (1-2 тыс ЕД липазы/кг/сут). По необходимости прокинетики (дебридат, цизаприд).
С 3 недели - витаминотерапия А, Е, С, В1,2,6,12, липоевая кислота.
Физиотерапия (только в стадию стихания обострения) - электрофорез новокаина 2-4%, папаверина гидрохлорида 2%, но-шпы 1%, платифиллина 0,1% на область проекции поджелудочной железы (Th7-L1).
Продолжительность стационарного лечения - 20-30 дней.
г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.
д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения). При ХП с частыми обострениями СКЛ противопоказано.
е) Противорецидивные мероприятия: режим питания, диета № 5, после выписки 2 курса по 2 нед с перерывом 2 нед. препаратов, улучшающих микроциркуляцию (эуфиллин 5 мг/кг/сут или трентал 2 мг/кг/сут или курантил 0,5 мг/кг/сут) и репаранты (метацил 0,25-0,5 г 2-3 раза в сут), затем 1 раз в мес. не менее 3 дней, на 2-3 году 1-2 курса в год. Курсами Н-2-блокаторы: ранитидин 150 мг 2 раза или фамотидин 20 мг 2 раза в день с постепенным снижением дозы, заместительная терапия ферментными препаратами (до 20-40 тыс ЕД липазы в сут) по 7-14 дней 1 раз в мес. в течение 3-6 мес., витамины (А, Е, группа В), желчегонные по необходимости.
Осторожно фитотерапия: трава тысячелистника обыкновенного, цветки ромашки аптечной, листья мяты перечной, лист подорожника большого, шишки ольхи клейкой, плоды черники и черемухи, шалфей.
Минеральные воды «Джалал-Абад №27» с учетом сопутствующей патологии желудка и желчевыводящих путей, состояния желудочной секреции по 3-4 нед. 2 раза в год.
Снятие с диспансерного учета при остром панкреатите, диспанкреатизме через 3 года при отсутствии обострений.
Больные с хроническим панкреатитом с учета не снимаются.
| признаки | диспанкреатизм | реактивный панкреатит | хронический панкреатит |
| определение | Обратимые нарушения функции без морфолoгичecких изменений | Интерстициальный ОП на фоне обострения хронических гастродуоденальных, билиарных заболеваний | Воспалительно-дегенеративный процесс с развитием фиброза и экзокринной недостаточности |
| боли | Нестойкие, разлитые, перемещающиеся из подреберья в подреберье | Интенсивные. над пупком и левее, иррадиирующие влево и в спину, постоянные или после еды | Рецидивы болей или слабые постоянные боли |
| болезненность | Эпигастрий, подреберья, точка Мейо-Робсона | Зоны Шоффара, Губергрица, симптомы Керте, Мейо-Робсона, Кача | Симптомы Мейо-Робсона, Кача, Готта, болезненность в зонах Шоффара, Губергрица |
| диспепсические расстройства | Тошнота, метеоризм, отрыжка | Тошнота. рвота. метеоризм, иногда кратковременная диарея | Полифекалия, стул кашицеобразный, блестящий, иногда чередование поносов и запоров |
| копрограмма | Норма | Норма или непостоянная стеаторея | Стеаторея нейтральным жиром, реже с креатореей |
| амилаза крови и мочи | Непостоянно повышена | Повышена | Может быть повышенной или нормальной |
| УЗИ | Увеличение размеров частей ПЖ (могут быть нормальные размеры), эхогенность и эхоструктура нормальные | Увеличение поджелудочной железы, ровные нечеткие контуры. Снижение эхогенности | Гиперэхогенность ПЖ, изменение формы, размеров, контуров, может быть расширение протока поджелудочной железы |
| ЭГДС | Признаки дуоденита, папиллита | Признаки дуоденита, папиллита | Возможны варианты |
При проведении дифференциальной диагностики не следует забывать о болезни Швахмана – врожденной гипоплазии поджелудочной железы с липоматозом. Для этого заболевания характерно постепенное жировой перерождение поджелудочной железы без признаков воспаления, а так же явления иммунодефицита, гематологические нарушения (нейтропения, тромбопения, анемия.
К компетенции детских хирургов относятся аномалии развития поджелудочной железы – кольцевидная поджелудочная железа, гиперплазия поджелудочной железы, малая поджелудочная железа, врожденные кисты и аномалии выводных протоков pancreas.
ЛЕЧЕНИЕ ХП В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ.
Основные принципы:
1. Индивидуальность схем лечения и гибкость терапии в зависимости от клинико-биохимических показателей
2. Физиологическое щажение поджелудочной железы
3. Диета. Панкреатическая диета N5п (протертая модификация диеты 5 по Певзнеру). В тяжелых случаях исключается питание через рот и назначается аспирация желудочного содержимого т.к. пища и кислое содержимое желудка стимулируют желудочную секрецию. Нутритивная поддержка осуществляется смесями для парентерального питания. В менее тяжелых случаях первые 1-3 дня достаточно воздержаться от приема пищи. Затем разрешается некрепкий несладкий чай с сухарями, компот из сухофруктов, белый хлеб, молоко, галетное печенье, отвар шиповника.
Постепенно диету расширяют: вводят протертые каши, слизистые супы (без масла), картофельное пюре, молочный кисель. С 5-7 дня разрешаются овощные протертые супы (без капусты), овощное пюре (без капусты, лука, свеклы), на 7-8 день - паровые фрикадельки и котлеты, отварная рыба. Через 2-3 недели добавляются фруктовые и овощные соки небольшими порциями в дополнение к пище, а затем свежие овощи и фрукты. Такая диета соблюдается в течение 1-1,5 месяцев.
Купирование болевого синдрома.
Назначается парентеральное введение спазмолитиков - но-шпы, папаверина, галидора и др. Анальгетиков (баралгин, анальгин, ацетоаминофен, трамадол и другие), холинолитиков (платифиллин, метацин).
Наркотические анальгетики не назначают т.к. они могут усиливать спазм сфинктера Одди и повышать давление в протоках железы
Подавление желудочной секреции.
Необходимым компонентом терапии является подавление кислотообразования в желудке, так как соляная кислота стимулирует панкреатическую секрецию. Применяют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - ранитидин, фамотидин. Блокаторы Н+ К+АТФ-азы (омепразол, лансопразол и др).
Антациды - маалокс, ренни, гастал, алмагель, др. Курс лечения антацидами продолжается 3-4 недели.
Уменьшение ферментной интоксикации.
Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс, др.). Использование антипротеаз в педиатрии целесообразно на начальных этапах панкреатита, так как подавляя трипсиновую и кининовую активность, они предотвращают формирование системных осложнений.
Инфузионная терапия: внутривенное введение глюкозо-солевых растворов (5% глюкоза, 0,9% физ.р-р.) и коллоидов (реополиглюкин, альбумин, плазма), в тяжелых случаях плазмоферез или гемосорбция.
Ингибиторы секреции поджелудочной железы.
Наиболее эффективны аналоги эндогенного соматостатина – ингибитора экзокринной и эндокринной функции ПЖ: сандостатин 50- 500 мкг/мл октреотид 100 мкг/мл. Курс терапии сандостатином 5-7 дней. Применение октреотида при остром и хроническом панкреатите в фазу обострения дает возможность быстро купировать боль и снизить ферментативную активность
Ферментная терапия.
Проводится препаратами, не содержащими желчь: панцитрат, креон, ликреаза, мезим-форте. В период обострения хронического панкреатита назначение панкреатических ферментов способствует созданию режима функционального покоя для поджелудочной железы. В период ремиссии заместительная ферментная терапия направлена на ликвидацию нарушений абсорбции жиров, белков и углеводов, которые наблюдаются при тяжелом течении панкреатита.
Панкреатические ферменты применяются во время еды: либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема (перед едой и между первым и вторым блюдом). Панкреатические ферменты нельзя назначать после еды. Ориентировочная доза определяется по активности липазы в препарате. На прием пищи назначают 4000-8000 МЕ липазы детям 1-6 лет, 8000-12 000 детям 7-12 лет (Yakshe, 2003)/
Грозным осложнением длительной неадекватной терапии панкреатическими ферментами являются стриктуры кишечника.
Антибактериальная терапия
проводится с целью профилактики инфекционных осложнений и борьбы с ними. Карбопенемы (имипенем), хинолиновые препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин), цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим). Аминогликозиды назначаются редко, так как мало эффективны.
Хирургическое лечение
проводится при развитии псевдокисты, сужении или обтурация холедоха, рубцовом сужении в области фатерова соска, органическомй дуоденостазе.
Наши рекомендации