Міністерство охорони здоровя україни

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

«Затверджено»

на методичній нараді
кафедри патологічної фізіології
Завідувач кафедри
професор М.В.Кришталь
“___”__________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

Навчальна дисципліна	«ПАТОЛОГІЧНА ФІЗІОЛОГІЯ»
Модуль № 1	«ЗАГАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ»
Змістовий модуль №	«Типові порушення обміну речовин»
Тема № 20	«Порушення жирового обміну»
Курс	3-й
Факультет	Медичний

Київ – 2009

1. Актуальність теми:

За даними ВООЗ не менше 10% населення Землі (а в Європі та Америці – більше 20%) страждає на якусь з дисліпопротеїдемій. Сімейна спадкова гіперхолестеринемія у деяких районах уражає до 1-2% населення і є найбільш частим спадковим захворюванням серед європеоїдів. Крім того, за деякими оцінками у Європі до 50% жінок та 20% чоловіків мають той чи інший ступінь ожиріння. Значна поширеність цих порушень жирового обміну, їх патогенетичний зв'язок з такими тяжкими захворюваннями як цукровий діабет 2-го типу та атеросклероз роблять вивчення цієї теми дуже важливим для майбутнього лікаря.

2. Конкретні цілі:

Ø Визначати критерії та види порушень жирового обміну;

Ø Характеризувати причини типових порушень жирового;

Ø Аналізувати причинно-наслідкові взаємозв’язки в патогенезі типових порушень жирового обміну, при цьому характеризувати зміни патологічні та пристосувально-компенсаторні;

Ø Аналізувати методи експериментального моделювання типових порушень обміну речовин і енергії для з’ясування причин та механізмів їх виникнення та розвитку.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція):

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
Біохімія	Використовувати знання про основні метаболічні шляхи обміну ліпідів, перетравлення та всмоктування у травному каналі, транспорт їх кров’ю, види ліпопротеїдів, їх функції, перетворення жирів у тканинах, окислення жирних кислот, розпад та синтез тригліцеридів, фосфоліпідів та холестерину, молекулярні порушення жирового обміну, механізми дії гормонів на жировий обмін
Нормальна фізіологія	Аналізувати інформацію про механізми перетравлення та всмоктування ліпідів у травному каналі, транспорт їх кров’ю, види ліпопротеїдів, механізми дії інсуліну та контрінсулярних гормонів на жировий обмін, регуляцію роботи ендокринних залоз
Гістологія	Аналізувати інформацію про структуру та функції жирової тканини, панкреатичних острівців, надниркових залоз, аденогіпофіза
Нормальна анатомія	Аналізувати інформацію про будову ендокринних залоз, підшкірної жирової тканини, травного каналу, нирок, гіпоталамуса.
Біологія	Аналізувати роль спадкових факторів у виникненні захворювань

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Стеаторея	Збільшення вмісту жирів у калі.
Гіперліпемія	Збільшення вмісту жирів у одиниці об’єму крові вище 8 г/л.
Аліментарна гіперліпемія	Збільшення вмісту жирів у одиниці об’єму крові внаслідок збільшення надходження жирів з їжею.
Транспортна гіперліпемія	Збільшення вмісту жирів у одиниці об’єму крові внаслідок збільшення надходження жирів з депо в кров при їх переміщенні в організмі.
Ретенційна гіперліпемія	Збільшення вмісту жирів у одиниці об’єму крові внаслідок порушення надходження жирів з крові у тканини.
Дисліпопротеїдемія	Група захворювань, при яких внаслідок порушень утворення, транспорту та утилізації ліпопротеїдів змінюється їх рівень та склад у плазмі крові. Включає в себе гіперліпопротеїдемії, гіполіпопротеїдемії, аліпопротеїдемії та комплексні порушення (з надлишком одних та нестачею інших ліпопротеїдів).
Гіперліпопротеїдемія (ГЛП)	Група захворювань, при яких внаслідок порушень утворення, транспорту та утилізації ліпопротеїдів збільшується їх рівень у плазмі крові.
Гіперхолестеринемія	Збільшення вмісту холестерину в одиниці об’єму крові вище 5,2 ммоль/л: 5,2-6,0 ммоль/л – середній ступінь ризику розвитку атеросклерозу, вище 6,0 ммоль/л – високий ризик.
Гіпертригліцеридемія	Збільшення вмісту тригліцеридів в одиниці об’єму крові вище 1,6 ммоль/л: 1,6-2,2 ммоль/л – середній ступінь ризику розвитку атеросклерозу, вище 2,2 ммоль/л – високий ризик.
ЛПНЩ	В нормі 1,3-4,3 г/л.
ЛПВЩ	В нормі 1,3-4,3 г/л у чоловіків, 2,5-6,0 г/л у жінок.
Жирова інфільтрація	Накопичення жирів у клітинах, які не є адипоцитами.
Жирова дистрофія	Накопичення жирів у клітинах, які не є адипоцитами, у поєднанні з порушенням структури їх протоплазми.
Жирова декомпозиція	Накопичення жирів у клітинах, які не є адипоцитами, у зв’язку з порушенням білково-ліпідних комплексів.
Ксантома	Скупчення макрофагальних клітин, перевантажених ліпопротеїдами.
Еруптивні ксантоми	Жовтувато-рожеві папули на шкіру плечей, спини, сідниць. Виникають в результаті захоплення хіломікронів гістіоцитами шкіри.
Сухожильні ксантоми	Ксантоми ахіллова сухожилля та сухожилля квадрицепса стегна. Характерні лише для ГЛП IIа типу, при якійспостерігаються у 75% хворих.
Туберозні ксантоми	Ксантоми, розміщені на ліктях та колінах.
Рогівкова дуга	Прояв ксантоматозу рогівки у вигляді світлої незамкненої смуги по внутрішньому краю рогівки.
Lipemia retinalis	Зміни очного дна, коли на блідому фоні видно білі судини.
Обличчя Луї-Філіпа	Характерне відкладення жиру на обличчі та шиї.
Кетогенез	Синтез кетонових тіл з ацетилКоА.
Лептин	Пептидний гормон, що виділяється адипоцитами у стані накопичення ліпідів. Інсулін стимулює синтез і секрецію лептину. Лептин зменшує продукцію нейропептиду Y і стимулює продукцію β-меланоцит­сти­му­лю­ючого гормону. Кількість лептину прямо пропорційна масі жирової тканини та розмірам адипоцитів, і є одним з головних сигналів «ситості».
Нейропептид Y	викликає апетит і почуття голоду, чим стимулює вживання їжі; також знижує теплопродукцію.
β-Меланоцитстиму­лю­ючий гормон	Фрагмент проопіомеланокортину, який пригнічує вживання їжі і активує використання енергії.
Лептинова недостатність	Патологічний стан, при якому зменшується вплив лептину на гіпоталамус, що призводить до сприйняття гіпоталамусом існуючої маси жирової тканини, як недостатньої (зміщується вгору установча точка ліпостату), і розвитку первинного ожиріння.
Абсолютна лептинова недостатність	Виникає при зменшенні виділення лептину жировою тканиною і веде до лептинопенічної форми ожиріння. Становить біля 20% хворих на первинне ожиріння. Експериментальна модель – миші ob/ob (лінія Цукера).
Відносна лептинова недостатність (лептинорезистентність)	Виникає при зменшенні чутливості гіпоталамусу до лептину і веде до гіперлептинемічної форми ожиріння. Становить біля 80% хворих на первинне ожиріння. Експериментальна модель – миші db/db.
Ожиріння	Надмірне відкладення жиру в жировій тканині.
Первинне ожиріння	Ожиріння, яке є самостійним захворюванням і зумовлене абсолютною або відносною лептиновою недостатністю.
Вторинне ожиріння	Ожиріння, яке є синдромом при нейроендокринних захворюваннях, не пов’язаних з лептиновою недостатністю.
Гіпертрофічне ожиріння	Збільшення кількості жиру в кожному ліпоциті при незмінній їх кількості.
Гіперпластичне ожиріння	Збільшення кількості жиру в жировій тканині внаслідок збільшення кількості ліпоцитів.
Схуднення (виснаження)	Зниження жирового запасу організму.
Кахексія	Крайній ступінь виснаження, що супроводжується втратою 50% маси тіла.
Екзогенна кахексія	Виникає в разі голодування.
Ендогенна кахексія	Виникає в разі нейрогенної анорексії, раку, опікової хвороби та інших захворювань.
Кахексин	Протиінсуліновий цитокін, який гальмує літогенез, апетит, активізує катаболізм, бере участь у виникненні інсулінорезистентності тканин.
Ліпідози	Група спадкових хвороб, які зумовлені дефектами лізосомних ферментів і супроводжуються накопиченням різних видів ліпідів у тканинах.
Хвороба Вольмана (первинний ксантоматоз)	Аутосомно-рецесивне захворювання, зумовлене дефіцитом кислої ліпази лізосом. У макрофагах і лімфоцитах накопичу­ються ефіри холестерину, що веде до гепатоспленомегалії, фіброзу печінки, кальцифікації наднирників.
Хвороба Шюллера-Христіана	Внаслідок моноклональної активації клітин макрофагального ряду у твердій мозковій оболонці та кістках відбувається накопичення в них ефірів холестерину з утворенням жовто-оранжевих ксантом, які можуть призводити до гіпоталамо-гіпофізарних розладів, порушень слуху та зору, випадіння зубів та ін.
Хвороба Тея – Сакса (амавротична ідіотія)	Аутосомно-рецесивний спадковий дефіцит гексозамінідази А, що призводить до відкладення в головному мозку та сітківці гангліозиду Gm2 з розвитком макроцефалії, гіперакузії, тяжких порушень психо-моторного розвитку, сліпоти, судом. Часто уражає євреїв-ашкеназі (гетерозиготи 1/30).
Хвороба Німана – Піка (сфінгомієліноз)	Аутосомно-рецесивний спадковий дефіцит сфінгомієлінази, що призводить до відкладення в селезінці, печінці та головному мозку сфінгомієліну з розвитком гепатоспленомегалії, порушень психо-моторного розвитку атаксії, глухоти, сліпоти, судом. Часто уражає євреїв-ашкеназі.
Хвороба Гоше (глікозилцерамідоз)	Аутосомно-рецесивний спадковий дефіцит β-глюкоцереброзидази, що призводить до відкладення в макрофагах печінки, селезінки та лімфовузлів глікозилцераміду з розвитком гепатоспленомегалії, остеодисплазій, патологічних переломів, порушень психо-моторного розвитку. Часто уражає євреїв-ашкеназі (гетерозиготи 1/1000).

4.2. Теоретичні питання:

1.Порушення травлення і всмоктування ліпідів.

2.Розлади транспорту ліпідів у крові. Гіпер-, гіпо-, дисліпопротеїнемії.

3.Залежність розвитку дисліпопротеїнемій від факторів середовища (раціон, режим харчування), спадковості та супутніх захворювань.

4.Сучасні класифікації дисліпопротеїнемій (первинні та вторинні; за фенотипом ЛП; з високим або низьким ризиком атеросклерозу), критерії гіперхолестеринемії, гіпертригліцеридемії, низького рівня ЛПВЩ.

5.Етіологія, патогенез первинних (спадкових, сімейних) і вторинних (при порушенні харчування, ожирінні, цукровому діабеті, хворобах нирок, гіпотиреозі, цирозі печінки, СНІДі, під впливом лікарських препаратів) дисліпопротеїнемій.

6.Наслідки/ускладнення дисліпопротеїнемій. Принципи і цілі відновлення нормального ліпідного складу крові.

7.Визначення поняття ожиріння. Види ожиріння.

8.Експериментальні моделі ожиріння.

9.Етіологія та патогенез ожиріння.

10.Характеристика медичних проблем, пов’язаних з ожирінням.

11.Механізми жирової дистрофії. Жирова дистрофія печінки.

12. Причини та механізми кетогенезу. Наслідки кетонемії.

5.Зміст теми

Загальна характеристика гіперліпопротеїдемій.

Тип ГЛП	I	IIа	IIб	III	IV	V
Первинна ГЛП та її частота	Хвороба Бюргера – Грютца, 1/1000000	Сімейна гіперхоле­сте­рин­емія, 0,2%	Сімейна зміша­на гіперліпід­емія, 2%	Дисбеталіпопротеїд­емія, <1/10000	Спадкова гіпертри­гліцеридемія, >2,5%	Первинни ГЛП V типу, <0,02%
Тип успадкування первинної ГЛП	Аутосомно­рецесивно	Аутосомно­домінантно	Аутосомно­домінантно	Аутосомно­рецесив­но (з пороговим ефектом дієти)	Аутосомно­домінантно	Аутосомно­рецесивно
Спадковий дефект	Дефіцит ліпопротеїдліпази	Дефект рецептора апоВ/Е	Підвищена продукція апоВ	Аномальний апоЕ	Підвищена продук­ція тригліцеридів, ЛПДНЩ печінкою	Дефект апоС II
Підвищуються ліпопротеїди	Хіломікрони	ЛПНЩ	ЛПНЩ, ЛПДНЩ	ЛППЩ, залишкові хіломікрони	ЛПДНЩ	ЛПДНЩ, хіломікрони
Клініка	Панкреатит, абдо­мінальні коліки, гепатоспленомегалія. Неатерогенна	Рання тяжка іше­міч­на хвороба серця, виражений ксантоматоз. Буває стеноз аорти. Немає цук­рового діабету, ожиріння.	Ранній тяжкий атеросклероз, жи­ро­ва дистрофія печінки, цукровий діабет, ожиріння	Прискорений атеро­склероз. Облітеру­ю­чі хвороби кін­цівок, інсульти, жирова дис­трофія печінки, цук­ровий діабет, гіперурикемія	Ожиріння, жирова дистрофія печінки, цукровий діабет, гіперурикемія, ретинопатія, дещо прискорений атеросклероз	Комбінація I і IV
Ранні ознаки	Еруптивні ксанто­ми, рогівкова дуга	Сухожильні ксантоми	Ксантоматоз не типовий	Ксантоми на доло­нях, ступнях, тубе­роз­ні ксан­то­ми, сліди від каблучок	Обличчя Луї-Філіппа, lipemia retinalis	Еруптивні ксантоми
Вторинні форми	Системний червоний вовчак	Гіпотиреоз, гіпер­кортицизм, аліментар­не пере­ван­таження жира­ми, переміжна пор­фірія, цукро­вий діабет	Гіпер­кортицизм, нефротичний син­дром, гіпофізарна карликовість	Холестаз, гіпотире­оз, моноклональні гаммапатії	Цукровий діабет, алкоголізм, стрес, оральна контра­цепція, глікогеноз I типу	Комбінація I і IV

6. Матеріали для самоконтролю:

6.1. Завдання для самоконтролю:

1. У людини діагностовано первинне ожиріння. З порушенням утворення якого гормону воно пов’язане?

1. Інсуліну
2. Адреноліну
3. Кортизолу
4. Лептину
5. Соматотропіну

2. В експерименті тварині зроблено руйнування вентрамедіальних ядер гіпоталамуса, внаслідок чого в нього спостерігається розвиток ожиріння. Який вид ожиріння наявний в цьому випадку?

1. Аліментарне
2. Церебральне
3. Гормональне
4. Гіперпластичне
5. Гіпертрофічне

3. Хворий 67 років страждає на атеросклероз судин головного мозку. При обстеженні виявлено гіперліпідемію. Який клас ліпопротеїдів плазми крові найбільш імовірно буде значно підвищений при біохімічному дослідженні?

1. Ліпопротеїди низької щільності
2. Ліпопротеїди високої щільності
3. Альфа-ліпопротеїди
4. Хіломікрони
5. Комплекси жирних кислот з альбумінами

4. При копрологічному дослідженні встановлено, що кал знебарвлений, у ньому виявлено краплі нейтрального жиру. Найбільш імовірною причиною цього є порушення:

1. Процесів мембранного травлення
2. Надходження жовчі в кишечник
3. Секреції соку підшлункової залози
4. Секреції кишкового соку
5. Кислотності шлункового соку

5. При запальних процесах у жовчному міхурі порушуються колоїдні властивості жовчі, що може призвести до утворення жовчних каменів. Кристалізація якої речовини є основною причиною їх утворення?

1. Холестерину
2. Уратів
3. Хлоридів
4. Оксалатів
5. Фосфатів

6. Хворий К., 48 років, що страждає на ожиріння, проводив курс лікувального голодування в домашніх умовах. На 10-у добу з’явилося глибоке гучне дихання, артеріальний тиск знизився до 90/60 мм.рт.ст, зменшилося виділення сечі, сеча з запахом ацетону. Чим зумовлені описані явища?

1. Негазовим алкалозом
2. Гіперглікемією
3. Кетозом
4. Гіпоглікемією
5. Газовим ацидозом

7. У мишей зі спадковим ожирінням виявлено гіперглікемію та зниження кількості інсулінових рецепторів у ліпоцитах. Який первинний патогенетичний механізм посилення ліпогенезу в цих тварин?

1. Гіперінсулінемія.
2. Гіпертплазія ліпоцитів.
3. Зниження толерантності до глюкози.
4. Порушення мобілізації жирів.
5. Гіпоінсулінізм.

8. У хворого з еруптивними ксантомами, гепатоспленомегалією, абдомінальними коліками та панкреатитом виявлено значне збільшення вмісту хіломікронів у плазмі крові. Який дефект лежить в основі виникнення первинної гіперліпопротеїдемії у хворого?

1. Дефіцит ліпопротеїдліпази
2. Дефект рецептора апоВ/Е
3. Підвищена продукція апоВ
4. Аномальний апоЕ
5. Підвищена продукція тригліцеридів, ЛПДНЩ печінкою

9. У дитини 10 років з сухожильними ксантомами та тяжкими нападами стенокардії виявлено значне збільшення вмісту ліпопротеїдів дуже низької щільності у плазмі крові. Яка первинна гіперліпопротеїдемія (ГЛП) у хворого?

1. ГЛП I типу
2. ГЛП IIа типу
3. ГЛП IIб типу
4. ГЛП III типу
5. ГЛП IV типу

10. У дитини спостерігаються макроцефалія, тяжкі порушення психо-моторного розвитку, сліпота, судоми. Діагностовано хворобу Тея – Сакса. Який фермент уражений при цій патології?

1. β-Глюкоцереброзидаза
2. β-Галактозидаза
3. Гексозамінідаза А
4. Сфінгомієліназа
5. α-Галактозидаза

6.2. Задачі для самоконтролю:

Задача 1.

У мишей лінії Цукера (ob/ob) спонтанно виникає ненаситний апетит, гіпотермія та гіпометаболізм, і розвивається ожиріння, при якому маса тіла перевищує норму у 2-3 рази. Який вид ожиріння виник у тварин. Поясніть у вигляді схеми патогенез ожиріння у цих мишей.

Задача 2.

Після введення ауротіоглюкози в дозі 1мг на г маси групі мишей, що голодували, у половини тварин виникли гіперфагія, посилення трансформації вуглеводів у жири, зниження термогенезу, викликаного вживанням їжі, та ожиріння. Який вид ожиріння виник у тварин. Поясніть у вигляді схеми патогенез ожиріння у цих мишей.

Задача 3.

У хворого тридцяти п’яти років, що скаржиться на часті напади стенокардії, діагностовано ішемічну хворобу серця, зумовлену атеросклерозом вінцевих артерій. При об’єктивному огляді виявлено ксантоми лівого ахілова сухожилля, правого ліктя. На рогівці видна корнеальна дуга. У крові рівень холестерину становить 12 ммоль/л, тригліцериди – 1,5 ммоль/л, ЛПНЩ – 8,5 г/л, ЛПВЩ – 1,3 г/л. Яка дисліпопротеїдемія виявлена у хворого? Що можна сказати про її етіологію у даного хворого? У вигляді схеми поясніть патогенез розвитку атеросклерозу у хворого.

7. Література:

Основна:

1. Патологічна фізіологія: Підручник / М.Н. Зайко, Ю.В. Биць, О.В. Атаман та ін.; За ред. М.Н. Зайка, Ю.В. Биця. – К.: Вища шк., 1995. – С. 284-296.

2. Патологическая физиология. Учебник / Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, Г.В. Порядина, Ю.А. Владимирова. – М.: Триада-Х, 2000. – 238-253.

Додаткова:

1. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Патохимия (Учебник для студентов медицинских ВУЗов) – СПб., 2007. – ЭЛБИ-СПб, – С.143-236.

2. Патофизиология. Курс лекций; Учебное пособие / Под ред. П.Ф. Литвицкого. – М., 1995. – С. 669-690.

3. Теппермен Дж., Теппермен Х. Физиология обмена веществ и эндокринной системы: Пер. с англ. – М.: Мир, 1989.

4. Балаболкин М.И. Эндокринология. – М.: Медицина, 1989. – С.226-311.

5. Мусил Я. Основы биохимии патологических процессов: Пер с чешск. – М.: Медицина, 1985. – 432 с.