ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 20-21

«АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА»

Сердце (соr) – полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий кровь из вен. Масса сердца у взрослого человека 220 – 400 гр., по величине оно соответствует кулаку, форма его конусообразная. Расположено сердце в грудной полости, в нижнем средостении. Спереди оно прилежит к грудине и рёберным хрящам, с боков соприкасается с плевральными мешками лёгких, сзади – с пищеводом и грудной аортой, снизу – с диафрагмой. В грудной полости сердце занимает косое положение, причём, причем верхняя его расширенная часть (основание) обращена кверху назад и вправо, а нижняя суженная часть (верхушка) – вперед, вниз и влево. По отношению к срединной линии сердце расположено асимметрично: почти 2/3 его лежат влево, а 1/3 – вправо от срединной линии. Положение сердца может изменяться в зависимости от фаз сердечного цикла, от положения тела (стоя или лёжа), от степени наполнения желудка, а также от индивидуальных особенностей человека.

Верхняя граница сердца находится на уровне верхних краёв ІІІ правого и левого рёберных хрящей.

Нижняя граница – идёт от нижнего края тела грудины и хрящаV правого ребра до верхушки сердца.

Верхушка сердца определяется вVлевом межрёберном промежутке на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Левая граница сердца имеет вид выпуклой линии, идущей сверху вниз в косом направлении: от верхнего края ІІІ (левого) ребра до верхушки сердца.

Правая граница – от верхнего края ІІІ правого рёберного хряща вниз доV правого рёберного хряща.

Проекция границ сердца на грудную клетку:

У левого легкого есть вырезка – сердечная, границы определяют – перкуссией – выстукаванием – где легкие, как в пустую бочку, где сердце – тупой звук.

На сердце различают грудино-реберную (переднюю), диафрагмальную (нижнюю) и легочные (боковые) поверхности, правый и левые края, венечную и две (переднюю и заднюю) межжелудочковые борозды. Венечная борозда отделяет предсердия от желудочков, межжелудочковые борозды разделяют желудочки. В бороздах располагаются сосуды и нервы. Размеры сердца индивидуально различны. Длина приблизительно 13,5 см, ширина 9,5 см, толщина 7,5 см.

Камеры сердца

Сердце разделяется на 4 камеры – 2 предсердия и 2 желудочка. Правая и левая половины сердца не сообщаются между собой и разделены предсердно-желудочковой перегородкой, причем в правой половине сердца – венозная кровь, а в левой – артериальная. Каждое из предсердий сообщается с соответствующим желудочком атриовентрикулярным (предсердно-желудочковым) отверстием.

Предсердияявляются камерами, принимающими кровь из вен. Правое предсердие принимает венозную кровь из верхней и нижней полых вен, а также из собственных вен сердца. Левое предсердие принимает артериальную кровь из 4-х легочных вен. После этого предсердия проталкивают кровь в соответствующие желудочки. Передняя стенка правого и левого предсердия имеет обращенное кпереди конусообразное расширение – правое и левое ушко. Оба ушка охватывают спереди начало аорты и легочного ствола и представляют собой дополнительные резервные полости. На внутренней поверхности ушек расположены гребенчатые мышцы, представляющие собой пучки мышечных волокон, напоминающие зубцы гребёнки. Правое предсердие отделено от левого межпредсердной перегородкой, на которой отчётливо видна овальная ямка (заросшее овальное окно, через которое у плода предсердия сообщались друг с другом).

Желудочки являются камерами, выбрасывающими кровь в артерии. Правый желудочек выбрасывает венозную кровь в легочной ствол, левый желудочек – артериальную кровь в аорту. На внутренней поверхности желудочков видны мясистые трабекулы и конусовидные сосочковые мышцы. Правый и левый желудочки разделены межжелудочковой перегородкой. На поверхности сердца ей соответствуют передняя и задняя межжелудочковые борозды, соединяющиеся сверху венечной бороздой, которая залегает кольцеобразно.

Клапаны сердца

На границе между предсердиями и желудочками расположены створчатые предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) клапаны.

По форме створчатый клапан напоминает парашют. Он состоит из створок, окружающих атриовентрикулярное отверстие, а от створок вниз идут сухожильные хорды, которые крепятся к сосочковым мышцам желудочка. Функция этих клапанов заключается в том, что они препятствуют регургитации – возврату крови из желудочка в предсердие.

Между правым предсердием и правым желудочком находится 3-х створчатый клапан, имеющий переднюю, заднюю и медиальную створки. Левый предсердно-желудочковый клапан является 2-х створчатым, т. к. состоит только из передней и задней створок – этот клапан называется митральный.

При ревматизме, эндокардите, могут развиваться пороки клапанов:

а) Стеноз (сужение) клапанного отверстия – связан с тем, что из-за воспалительного процесса створки клапанов как бы спаиваются.

б) Недостаточность клапана– связана с тем, что из-за воспалительного процесса створки клапана как бы разъедаются.

Полулунные клапаны расположены на границе между желудочками и выходящими из них сосудами: между левым желудочком и аортой расположен аортальный клапан; между правым желудочком и легочным стволом – клапан легочного ствола.Каждый из этих клапанов состоит из

3-х полулунных заслонок, расположенных по кругу и имеющих вид кармашков, обращённых выпуклой поверхностью в полость желудочка, а вогнутой поверхностью – в просвет выходящей из желудочка артерии. Функция этих клапанов заключается в том, чтобы не допускать обратного тока крови из артерий в желудочки.

Стенка сердцасостоит из 3-х слоёв: внутренний – эндокард, средний – миокард, наружный – эпикард.

Эндокард – внутренняя соединительнотканная оболочка сердца, покрытая эндотелием и плотно сращённая с мышечным слоем. Эндокард выстилает все полости сердца, следуя за неровностями мышечных перекладин, гребенчатых и сосочковых мышц. Он также участвует в образовании створок предсердно-желудочковых клапанов и заслонок полулунных клапанов. В связи с этим воспаление эндокарда (эндокардит) может привести к поражению клапанного аппарата и развитию пороков сердца.

Миокард – средний, самый толстый слой стенки сердца. Он состоит из поперечно-полосатой сердечной мышечной ткани. Мышечная оболочка предсердий несколько тоньше в связи с небольшой нагрузкой и состоит из поверхностного циркулярного слоя (общего для обоих предсердий) и глубокого продольного слоя (раздельного для каждого предсердия). Мышечная оболочка желудочков толще и состоит из наружного и внутреннего продольных и среднего кольцевого слоёв. При этом мышечная оболочка левого желудочка является самой толстой. Толщина миокарда в правом желудочке 5-8 мм, а в левом 8-15 мм, разница толщины обусловлена тем, что камеры сердца выполняют разную работу. Сокращение миокарда правого желудочка обеспечивает движение крови в легкие (м.к.к.), сокращение левого желудочка обеспечивает движение крови ко всем органам и участкам тела (от макушки до пяток – б.к.к.). Фиброзные кольца, окружающие правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, полностью отделяют миокард предсердий от миокарда желудочков, что создаёт возможность их независимого сокращения.

Эпикард – наружный серозный покров сердца в виде гладкой и тонкой оболочки. Он является висцеральным листком околосердечной сумки.

Околосердечная сумка (перикард) состоит из 2-х частей: внутренний – серозный перикард и наружный – фиброзный перикард.

Фиброзный перикард – это плотная соединительнотканная оболочка, которая фиксирует сердце к диафрагме, стенкам крупных сосудов и внутренней поверхности грудины.

Серозный перикард состоит из 2-х вложенных друг в друга листков, причём наружный (париетальный) листок прилежит изнутри к фиброзному перикарду, а внутренний (висцеральный) листок покрывает сердце и называется эпикард. Между двумя листками серозного перикарда имеется щелевидное пространство – полость околосердечной сумки, содержащая небольшое количество жидкости, обеспечивающей скольжение одного серозного листка о другой во время сердечных сокращений.

Проводящая система сердца

В состав поперечнополосатой сердечной мышечной ткани помимо типичных клеток – кардиомиоцитов, входят так называемые миоциты-Пейсмекеры, способные самостоятельно создавать нервные импульсы (без участия нервной системы) и формирующие проводящую систему сердца. Она включает в себя:

1. Синусно-предсердный (сино-атриальный) – узел Кисса-Флека. Расположен в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком. Этот узел является водителем ритма, т.е. определяет силу и частоту сердечных сокращений, именно в нём и возникает нервный импульс, распространяющийся на миокард предсердий.

2. Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) – узел Ашоффа- Тавары. Лежит в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки. Он воспринимает импульс от синусно-предсердного узла, а при его повреждении может сам служить водителем ритма.

3. Предсердно-желудочковый пучок Гиса – связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В межжелудочковой перегородке он делится на правую и левую ножки, идущие к миокарду правого и левого желудочков и распадающиеся там на тонкие ветви –волокна Пуркинье.

На возбуждение, возникшее в узлах проводящей системы, сердечная мышца отвечает сокращением.

Систола – сокращение камер сердца.

Диастола – расслабление камер сердца

№	Фазы сердечной деятельности	Продолжительность фазы	Направление движения крови	Состояние клапанов
створчатые	полулунные
1.	Систола предсердий   Диастола желудочков	0,1 с	Из предсердий в желудочки	открыты	закрыты
2.	Систола желудочков   Диастола предсердий	0,3 с	Из правого желудочка в легочный ствол Из левого желудочка в аорту	закрыты	открыты
3.	Диастола предсердий   Диастола желудочков	0,4 с	Из вен в предсердия и частично в желудочки - самотеком	открыты	закрыты

Частота сердечных сокращений – 75 ударов в минуту.

При поражении проводящей системы сердца возникает блокада, она может быть частичной или полной. При частичной блокаде не все импульсы от узла Кейт-Флека распространяются на желудочки (доходит каждый 2,3,4 в зависимости от поражения), кровоснабжение органов снижается. Полная блокада сердца – импульсы из узла Кейт-Флека не распространяются, предсердия сокращаются, желудочки нет – ставят кардиостимулятор. Узел Кейт-Флека называют водителем ритма.

Сосуды сердца

Артерии сердца – отходят от луковицы аорты и окружают сердце наподобие венца, в связи, с чем называются венечными (коронарными) артериями. При этом ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенки левого предсердия и левого желудочка, большую часть межжелудочковой перегородки, а также переднюю стенку правого желудочка. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенки правого предсердия и правого желудочка, заднюю часть межжелудочковой перегородки и узлы проводящей системы сердца.

Вены сердца вливаются в венечный синус, расположенный на задней поверхности сердца в венечной борозде и открывающийся в правое предсердие самостоятельным отверстием, минуя полые вены. К ним относятся:

1. Большая вена сердца – собирает кровь от передней поверхности правого и левого желудочков.

2. Средняя вена сердца – от задней поверхности сердца.

3. Малая вена сердца – от задней поверхности правого желудочка.

4. Задняя вена левого желудочка – от задней стенки левого желудочка.

5. Косая вена левого предсердия – от задней стенки левого предсердия.

6. Передняя вена сердца – от передних и боковых стенок правого жлудочка.