Течение аффективных расстройств циркулярного круга

В случае типичных фазовых аффективных расстройств воз­можно униполярное/монополярное течение, когда встречаются только депрессивные или (в 3 раза реже) только маниакальные фазы — однократное (однофазовое) или рекуррентное (многофа­зовое) течение. При биполярном течении депрессии сменяются маниями/гипоманиями (болезнь чаще дебютирует депрессией).

Средний возраст начала - 30—40 лет для униполярных и 20—30 лет для биполярных форм. Большинство депрессивных и маниакаль­ных фаз развиваются без явного внешнего повода, однако в 5—25% случаев толчок к началу заболевания дает соматическая патология и/или психотравмирующее воздействие (например утрата близких). Фазовые аффективные расстройства могут возникать сезонно.

Длительность депрессивных фаз в 40—50% случаев не пре­вышает 3 мес. В остальных 25—30% наблюдений депрессия длится до года и в 20—25% случаев — свыше года. При длитель­ности фазы свыше 2 лет речь идет о хронической депрессии (как правило, о дистимии), при которой интенсивность симптомов может колебаться. Маниакальная фаза короче, чем депрессив­ная; в 10% случаев она следует непосредственно за депрессивной ("гипоманиакальный всплеск").

Длительность интервалов между фазами составляет в среднем при униполярном течении от 4 до 5 лет, при биполярном — 3—4 года. В процессе течения светлые промежутки (интермиссии) мо­гут сокращаться и сменяться неполными ремиссиями; в ряде слу­чаев наблюдается переход в континуальное течение с непрерыв­ным чередованием фазовых аффективных расстройств. Прогноз циклотимии в основном благоприятный, однако у 1/3 больных регистрируются эмоциональная лабильность, астенические из­менения, нарушения социальной адаптации; 10-12% больных погибают от суицидов.

Дистимия протекает длительно: полноценная ремиссия на­ступает только у 3% больных; в остальных случаях между эпизо­дами всегда присутствует дистимическая симптоматика. У 96% больных дистимическое расстройство продолжается не менее 3 лет, у 73% — 5 лет и более; почти у 50% — свыше 10 лет.

1.5. Диагностика, дифференциальная диагностика, терапия

Диагностика. Основной метод обследования - расспрос, в хо­де которого обращают внимание на жалобы больного, отражаю­щие изменения настроения (тоска, угнетенность, чувство безна­дежности, апатия и др.). Не должны оставаться незамеченными облик и общий стиль поведения пациента, выражение лица, мимические движения, темп речи. Общение с депрессивным пациентом позволяет выявить неловкость и замедленность дви­жений, невыразительность жестов, безразличие (вплоть до неряшливости) к внешнему виду; гипоманиакальный больной чрезмерно говорлив, излишне подвижен, возбужден. Следует учитывать и такие объективные признаки аффективных расстройств, как патологический суточный ритм, при депрессии максимально выраженный по утрам (улучшение состояния к ве­черу); симптомы психомоторной заторможенности, ажитации либо возбуждения; симптомокомплексы депрессивной девитализации, сопровождающиеся нарушением сна (раннее пробужде­ние) и аппетита; похудание (не менее 5 % от исходного веса в течение месяца) либо гипоманиакальное снижение потребно­сти в сне.

Дополнительными признаками могут быть наследственная отягощенность (аффективная патология, суициды среди ближай­ших родственников), конституциональный склад (личностные расстройства аффективного круга, тревожное расстройство лич­ности) и аффективные расстройства в анамнезе. Следует иметь в виду возможное влияние на проявления болезни особенностей психического развития и жизненных ситуаций, а также органи­ческих повреждений.

При распознавании аффективной патологии в общемедицин­ской сети, где преобладают стертые, атипичные формы (дисти-мии, психогенные, нозогенные депрессии и др.), наибольшие трудности вызывает диагностика депрессий, симптоматика кото­рых маскирована соматизированными расстройствами, а также депрессий, сосуществующих с соматическим заболеванием. Клиническая картина депрессий в этих случаях включает ряд соматовегетативных симптомокомплексов, характерных как для аффективной патологии, так и для соматического страдания. В ряду таких общих для депрессии и соматического заболевания симптомов стоят астения, похудание с бледностью и сухостью кожных покровов, нарушения сна, головокружение, мидриаз, тахи- и брадикардия, повышение артериального давления (АД), тремор, боли в грудной клетке, диспноэ, диспепсические явле­ния (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).

Распознавание предменструальных депрессий облегчает ис­пользование следующих критериев:

* чувство безнадежности, иногда - с суицидальными мыслями;

* тревога с внутренним напряжением;

* аффективная лабильность со слезливостью и/или конфликтностью;

* утомляемость, сонливость или инсомния;

* прихоти аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной пище);

* расстройства соматической сферы (головные боли, боли в сус­тавах и мышцах) и особые ощущения: напряжение или боли в молочных железах, чувство "разбухания" собственного тела (одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают).

Дифференциальная диагностика. Чаще всего возникает необ­ходимость отграничения расстройств аффективного спектра от шизофрении. Дифференциация с шизофренией, как правило, основывается на исключении (или констатации) как психопато­логических расстройств, свойственных прогредиентному эндогенному процессу, так и признаков шизофренического дефекта. Даже стертые симптомы галлюцинаторно-бредового регистра (оклики, слуховые обманы комментирующего или императивно­го характера, звучащие или насильственные мысли, гаптические галлюцинации, рудиментарные идеи воздействия, преследова­ния, особого значения), присутствующие в картине актуаль­ной депрессии, значительно облегчают диагностику шизо­френии.

У пожилых больных сложно отдифференцировать депрессии от атрофических процессов головного мозга, что особенно акту­ально, когда на первый план выступают жалобы на дезориента­цию, потерю памяти, трудности концентрации внимания. В час­ти случаев эти нарушения не являются признаком деменции, а связаны с аффективной патологией ("депрессивная псевдоде­менция") и редуцируются по мере обратного развития аффектив­ного расстройства. При диагностике целесообразно ориентиро­ваться на следующие клинические признаки, свидетельствующие о возможности ослабоумливающего процесса:

* мнестико-интеллектуальные нарушения: расстройства памяти с эпизо­дами амнестической дезориентации; нарушения концентрации внимания; снижение критики, способности к абстрагированию;когнитивные дисфункции, чаще усиливающиеся вечером и ночью;

* проявления афазии;

* затяжной характер аффективных расстройств с раздражитель­ностью, суетливостью, вспышками грубости и отсутствием оза­боченности своим состоянием при стремлении возместить не­состоятельность памятными заметками;

* идеи нигилистического содержания (непрохождения пищи, гниения внутренних органов) при преобладании в струк­туре синдрома тревожно-ипохондрических проявлений;

* резистентность к психофармакотерапии.

Атипичные и хронические гипомании чаще формируются при вялотекущей шизофрении. В общемедицинской практике нередко возникает необходимость разграничения гипомании, формирующейся в рамках аффективных заболеваний, и эйфо­рии, наблюдающейся при органических поражениях ЦНС или явлениях реконвалесценции после тяжелых соматических забо­леваний. В отличие от гипоманиакальной активности, рече­вого напора эйфорию характеризует пассивное умиление, благодушие.

Симптомы дисфории и повышенная утомляемость в пред­менструальный период могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онколо­гическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндо­метриоз, различные инфекции).

Диагностика соматизированных депрессий и депрессий, коморбидных соматическому заболеванию, опирается на данные анамнеза, лабораторных тестов, физикального обследования и выявление значимых симптомов депрессии при отсутствии объективных признаков соматического заболевания или при та­ких неопределенных диагнозах, как, например, "вегетососуди­стая дистония", "остеохондроз", "тиреоидит".

Терапия. Психофармакотерапию депрессивных фаз осуществ­ляют с учетом представленного ниже алгоритма (схема 2). Анти­депрессанты назначают в адекватных суточных дозах (150—250 мг -ТЦА, 20—40 мг — СИОЗС). Предпочтительно назначение препара­тов 2-го и последующих поколений; при выявлении признаков резистентности или тенденции к затяжному течению назначают ТЦА и другие антидепрессанты 1-го поколения, в том числе — стратегии внутривенного капельного введения ТЦА или комбини­рованную терапию с использованием высокопотенциальных тран­квилизаторов или современных атипичных нейролептиков; при отсутствии эффекта применяют такие "стрессовые" методы, как электросудорожную терапию (понятно, что внутривенные инфу­зии психотропных средств, а также использование шоковых мето­дов возможно лишь в условиях специализированного стационара).

В случае маниакальных фаз назначают транквилизаторы и нейролептики, рекомендуемые для использования в общеме­дицинской практике — производные фенотиазинового ряда:алимемазин-терален, сонапакс-меллерил; тиоксантены: труксал-хлорпротиксен, а также атипичные средства этого класса. Предпоч­тительны атипичные нейролептики последнего поколения, дающие минимальные побочные эффекты, поскольку азалептин-лепонекс, например, у больных с тенденцией к гипотонии может вызвать кол­лапс. Соли лития также оказывают антиманиакальное действие благодаря седативным свойствам и отличаются хорошей переноси­мостью. Однако у соматических больных их следует применять с ос­торожностью в связи с высоким риском побочных эффектов; при комбинации препаратов лития с нейролептиками возможны вегета­тивные расстройства, тремор, гипокинезия.

Схема 2. Психофармакотерапия депрессивных расстройств

Примечание.

ТЦА - трициклические антидеприсанты; СИОЗС -селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ССОЗС - селективные стимуляторы обратного захвата серотонина; СБОЗН - селективные блокаторы обратного захвата норадреналина;

СНСА- селективные серотонинергические и норадренергические антидеприсанты; ОИМАО - обратимые ингибиторы моноаминооксидазы;

* круг со стрелой -возможна комбинированная терапия с препаратом одной из указанных групп (транквилизатором или нейролептиком).

Превентивная терапия назначается уже после 2-й маниакаль­ной фазы и 2-й депрессивной (если ремиссия не превышает 5 лет). При монополярном течении циклотимии рекуррентными депрессиями или при дистимии может проводиться длительная поддерживающая тимолептическая терапия. Предпочтительны антидепрессанты 2-го и последующих поколений с высоким ин­дексом безопасности — это позволяет снизить риск повторных депрессивных эпизодов; в профилактических целях такая тера­пия должна продолжаться неопределенно долго.

Для профилактики биполярных расстройств используют соли лития и карбамазепин, что дает возможность хотя бы отчасти предотвратить рецидивы или продлить ремиссию, сократить длительность и снизить интенсивность расстройства у 70% боль­ных. Необходимая концентрация лития в крови - 0,6-0,8 ммоль/л - достигается путем тщательного постепенного подбора суточной дозы (от 300 до 1200 мг) при непременном лабораторном контроле содержания препарата в сыворотке крови (через 12 ч после последнего приема). В связи с рядом противопоказаний (болезни сердца, органов кровообращения, почек, болезнь Аддисона, эпилепсия, миастения, гипотиреоз), высоким риском тератогенного эффекта, неблагоприятным взаимодействием с диуретиками, тиазидом, антагонистами каль­ция. теофиллином и другими соматотропными препаратами или неэффективностью терапии рекомендуется переход на кар­бамазепин, уровень которого в сыворотке крови должен составлять 4-10 мг/л, что достигается при назначении препарата в дозах 200-800 мг/сут.Противопоказания: атриовентрикулярная блокада высокой степени и тяжелые нарушения функции печени.Осложне­ния: агранулоцитоз, апластическая анемия.