Тактика лучевого исследования при почечной колике

Поскольку при острой боли в брюшной полости возможна не только почечная колика, но и другая патология, дифференциальная диагностика этих состояний строится, прежде всего, на изучении анамнестических данных и клинических исследований.

Однако нередко лучевая диагностика в этом комплексе приобретает решающее значение.

Основные задачи лучевого исследования: установить причину клинического синдрома, определить локализацию и распространенность патологических изменений в органах брюшной полости, выяснить характер осложнений.

Лучевое исследование начинается с рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полости.

При этом возможно выявление различных патологических состояний, в том числе, и конкрементов в мочевыделительной системе. Затем проводят УЗИ брюшной полости. При этом у больного с почечной коликой характерно расширение лоханки на стороне болевого приступа.

Затем выполняется урография и динамическая сцинтиграфия, которая ценна тем, что позволяет отличить обструктивную уропатию от функциональной (дилатационной) с применением пробы с диуретиком.

Обструктивные нефропатии проявляются в диагностических изображениях расширением ЧЛС. УЗИ позволяет обнаружить расширение и оценить его степень, однако заподозренная при УЗИ обструктивная уропатия требует подтверждения.

Методы, используемые для подтверждения обструкции, дифференцирования от необструктивного расширения мочевых путей, выяснения уровня и причины обструкции.

Возможности ЭУ:

1. Обструкция распознается на основании расширения ЧЛС и замедленной в различной степени экскреции КС.

2. Устанавливается уровень обструкции и нередко причина.

3. Данные ЭУ могут направить дальнейшую визуализацию на исключение опухоли таза как причину обструкции.

Однако для этого должна быть сохранена выделительная функция почки. Сочетание немой почки при ЭУ с расширением ЧЛС при УЗИ подтверждает обструкцию, но не дает возможности судить об ее уровне и причине. При сниженной выделительной функции почек можно использовать:

1. Отсроченные снимки (до 24 ч после введения рентгеноконтрастного средства).

2. Фармакоурографию с лазиксом.

3. Инфузионную ЭУ.

Если темп клубочковой фильтрации не ниже 10-15 мл/мин, для подтверждения или исключения обструкции применяют:

1. Фармако-УЗИ с лазиксом.

2. Диуретическую радионуклидную ренографию (позволяет также отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной).

Однако оба последних метода неточны: возможны как ложноположительные (нечувствительность почек к лазиксу, далеко зашедшая обструкция с выраженным снижением функции почек), так и ложноотрицательные результаты.

Возможности динамической нефросцинтиграфии:

1. Визуализация расширения ЧЛС и обструкции мочеточников при повышенном риске введения йодсодержащих КС.

2. Предпочтительна при динамическом наблюдении в процессе лечения больных с обструктивной нефропатией.

3. Особенно полезна, если предполагается стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента.

Допплерография позволяет:

1. Распознать обструкцию мочевых путей независимо от функции почек по увеличенному сопротивлению кровотоку, дополняя УЗИ или в случае немой почки – ЭУ.

2. Отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной.

Прямая пиелография при немой почке уточняет уровень, а в части случаев причину обструкции, особенно камни. Главное показание – выяснение состояния мочеточника ниже окклюзии, если этот отдел плохо контрастируется при ЭУ, что особенно важно при заболеваниях с тенденцией к множественным поражениям мочевой системы (туберкулез, уротелиальный рак).

КТ менее чувствительна, чем ЭУ, к расширению ЧЛС, но точнее всех методов в распознавании уровня и причины обструкции любой природы:

1. Позволяет установить причину в 2/3 случаев.

2. Информативна даже без внутривенного контрастирования, что ценно у больных с повышенным риском введения йодсодержащих КС.

3. Рано и независимо от функции почек визуализируется гидроуретер.

4. Хорошо отображает ретроперитонеальные поражения – частую причину обструкции мочеточников.

5. Дополненная внутривенным контрастированием, облегчает оценку ЧЛС и позволяет дифференцировать расширенную лоханку от парапельвикальных кист.

УЗИ и КТ позволяют при обструкции мочевых путей оценить атрофию паренхимы почек, а с помощью радионуклидных методов уточняется степень потери ее функции. Эти данные важны при выборе между хирургическим и консервативным лечением.

Послойные методы (УЗИ, КТ, МРТ) помогают дифференцировать пионефроз от неосложненного гидронефроза. При УЗИ для пионефроза характерна слабая эхогенность, а при КТ – повышенная плотность содержимого полостей.

Макрогематурия

Исследование начинают с цистоскопии, определяя тем самым патологию в мочевом пузыре. Если нет изменений, то выполняют УЗИ или КТ почек, дополнительно по показаниям урографию. Если не выявлено изменений, и не обнаруживается патология, то выполняют ангиографию или ретроградную пиелографию по показаниям.

Гипертония

Известно, что гипертония поражает 7-20% взрослого населения. Среди редких вторичных причин гипертонии наиболее часто встречаются реноваскулярные нарушения. Частота их зависит не только от исследуемой группы населения, но и от определения гипертонии и ее тяжести в этой группе. Частота реноваскулярной гипертонии среди больных гипертонией с диастолическим давлением от 90 до 104 мм рт. ст. составляет менее 1%, а среди больных с диастолическим давлением более 125 мм рт. ст. ― около 30%. Больные с диастолическим давлением выше 110 мм рт. ст., пациенты молодого возраста, с неожиданным повышением АД независимо от возраста, плохо поддающиеся терапии, должны быть обследованы, в первую очередь, на возможность реноваскулярной гипертензии вследствие стеноза почечных артерий. В данном случае скриннинг-методом может быть сцинтиграфия с каптоприлом и ^99mТс-ДМСA. Оценивается транзитное время, но это недостаточно точно. Основа применения каптоприла и его аналогов в сочетании с радионуклидными исследованиями состоит в том, что ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента устраняет артериальное сопротивление, вызванное ангиотензином II, поэтому транскапиллярные силы уменьшаются, и функция почек дистальнее стеноза снижается. Когда почечная перфузия снижена, как бывает у пациентов со стенозом почечной артерии, транскапиллярные силы, поддерживающие клубочковую фильтрацию, сохраняются на постоянном уровне за счет повышенного сопротивления эфферентной артериолы. Это сопротивление повышается при действии ангиотензина II. Каптоприл и его аналоги блокируют образование ангиотензина II и, следовательно, устраняют факторы, поддерживающие фильтрацию, поэтому клубочковая фильтрация пораженной почки снижается. Каптоприл нарушает накопление ^99mТс-ДМСА больной почкой, вызывая так называемую «медикаментозную нефрэктомию». Последующая ангиография показывает стеноз соответствующей почечной артерии.

Значительные успехи в различных разделах урологии во многом обусловлены достижениями рентгенологической диагностики, а также других методов лучевых исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. - М.: 1966.

2. Клиническая рентгенорадиология. - М.: Медицина, Т.4.-1985.

3. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. - Мн.,1996.

4. Общее руководство по радиологии / Под ред. Петерсона Х. Серия по мед. визуализации Института Т.2.-1995.

5. Щупакова А.Н., Литвяков А.М. Клиническая ультразвуковая диагностика. – Мн.: Книжный дом, 2004.

6. Комаров Ф.И., Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К. и соавт. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. – М.: Медицина, 1993.

7. Рентгенодиагностика в педиатрии / Под ред. Бакланова Р.Ф., Филиппкин М.А. – М.: Медицина, 1988.