Эндоваскуляриая хирургия легких

Этот раздел объединяет катетерные транслюми-нальные методы лечения врожденных заболева­ний легких, легочных кровотечений и тромбоэм­болии легочной артерии.

В 1979 г. Ю.Ф.Некласов произвел эмболизацию металлическими спиралями врожденной арте-риовенозной фистулы легких.В последующие годы спиральную эндоваскулярную окклюзию он применил еще у 18 больных с одиночными и мно­жественными соустьями между ветвями легочной артерии и легочными венами. Хорошие результа­ты получил В.И.Шумский (1982), выполнив при секвестрации легких эмболизацию аберрантных артерий, отходящих от брюшной аорты у 9 боль­ных. Эндоваскулярное вмешательство позволило исключить операцию, провести ее в отдаленные

сердечно-сосудистая хирургия

сроки или избежать интраоперационной крово-потери. Легочные кровотечения и кровохарканье

являются осложнениями хронических неспеци­фических заболеваний легких (бронхоэктатичес-кой болезни, хронической пневмонии, абсцесса легких, хронического бронхита), опухолей легких и бронхов, туберкулеза и др. Прямое хирургичес­кое вмешательство на высоте кровотечения чрева­то тяжелыми последствиями.

Первый эндоваскулярный гемостаз при легочных геморрагиях выполнен в 1974 г. J.Remy и соавт. Он использовал материальные эмболы для окклюзии бронхиальных артерий. В нашей стране это вмеша­тельство независимо друг от друга в 1977 г. выполни­ли ЮДВолынский, Е.Г.Григорьев, И.Х.Рабкин. В оте­чественной клинической практике применялись различные виды катетерного гемостаза: временная обтурация бронхиальной артерии верхушкой кате­тера с введением макроагрегата альбумина сыворот­ки крови и антибиотиков; использование склерози-рующих веществ и окклюзия сосуда материальными эмболами. В качестве последних применялся велю­ровый тефлон, поролон, гидрогель и др. По данным И.Х.Рабкина, отечественными специалистами кате-терный гемостаз до 1986 г. был осуществлен у 500 больных с легочными геморрагиями разной степени интенсивности. В 1992 г. Е.Г.Григорьев и соавт. при­вели данные о 276 больных с легочными кровотече­ниями, которым была выполнена эмболизация бронхиальных артерий. У 90% больных получен не­посредственный гемостатический эффект. Стойкий положительный результат в отдаленные сроки отме­чен в 78,6% наблюдений. Авторы считают, что надеж­ность гемостаза определяется выключением всех бронхиальных артерий, кровоснабжающих патоло­гическую зону.

Серьезную проблему представляют поиск и ок­клюзия аберрантных бронхиальных артерий. Применение методов эндоваскулярной хирургии позволило снизить летальность в общей группе в 2 раза, а при массивном и профузном легочных кро­вотечениях в 3 раза. После эмболизации бронхи­альных артерий отмечено общее улучшение со­стояния больных с хроническими неспецифичес­кими заболеваниями легких. По мнению ЮДВо-лынского (2002), у этой группы больных после эм­болизации устраняется перегрузка левых отделов сердца и снижается легочно-артериальное давле­ние.

Эмболия легочной артерии.Большинство ав­торов считают, что методом выбора лечения этого заболевания является системный тромболизис. Однако, правожелудочковая недостаточность мо­жет возникнуть раньше, чем наступит эффект от тромболитической терапии. Кроме того, круг про­тивопоказаний к тромболизису достаточно широк и у 14% больных проведение тромболизиса сопро­вождается геморрагическими осложнениями, не позволяющими успешно его завершить. Альтерна­тивой тромболитической терапии в подобных случаях может быть эндоваскулярная катетерная дезобструкция легочного артериального русла.

О вакуум-экстракции эмболов из легочной артерии сообщили LGreenfeld и соавт. (1974). Они использо­вали специальное устройство в виде чашечки, фик­сированной на двупросветном катетере 12 F, которое

вводилось через разрез в бедренной вене. Хорошие непосредственные результаты были получены у 8 из 10 больных. Видоизмененная методика LGreenfeld была использована В.И.Прокубовским и С.М.Колоди-ем (1981) с хорошим эффектом. Н.Н.Малиновский и ДАНотрадзе (1979) применяли для разрушения эм­болов в легочных артериях управляемые катетеры. Перфорация и деструкция тромботических масс улучшали состояние больных и способствовали по­вышению эффективности тромболитиков.

T.Schmitz-Rode, RGunther предложили для лечения массивной тромбоэмболии фрагментировать тром-боэмболы катетером pigtail. В 2000 г. авторы сообщи­ли о применении своей методики у 20 больных с массивной эмболией легочной артерии с хорошим эффектом в 75% наблюдений. Они считают, что их методика показана больным с тяжелой правожелу-дочковой недостаточностью, так как она обеспечи­вает быстрое улучшение гемодинамики и дезобст-рукцию до 30% легочного артериального русла.

В России успешную реканализацию при ТЭЛА по методике T.Schmitz-Rode впервые осуществил С.А.Ка-пранов (2001).

Определенные возможности в восстановлении про­ходимости легочных артерий эндоваскулярным до­ступом создает применение различных типов тром-боэкстракторов, устройства Amplatz, гидролайзера и ДР-

Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии Ее основы были заложены работами Mobin-Uddin и сотр. (1967), создавшими так называемый зонтичный кава-фильтр для улавливания тромбо-эмболов. Приоритет в этом разделе ЭХ в России принадлежит кафедре факультетской хирургии им.Спасокукоцкого РГМУ. С 1976 г. в этой клинике стали применять для профилактики ТЭЛА кава-фильтр Mobin-Uddin. В 1981 г. сотрудниками кафе­дры и РТИ им.Минца был создан кава-фильтр «РЭПТЭЛА» (В.С.Савельев и др.). Это было первое в мировой практике противоэмболическое устрой­ство, которое можно было устанавливать чрескож-ным внутривенным доступом. Этот фильтр был имплантирован более 2000 больных. Была разра­ботана методика имплантации фильтра доступом через подключичные и бедренные вены, разрабо­таны показания и способы противопоказания к применению, профилактики осложнений, была доказана эффективность кава-фильтра, достигав­шая на госпитальном этапе 100%, изучены отда­ленные результаты (Е.Г.Яблоков, С.М.Колодий, В.И.Прокубовский и др.)

После экспериментальных исследований в клини­ческой практике стали использовать, созданные ООО «Комед» и сотрудниками кафедры кава-фильт-ры «песочные часы» (1994), «зонтик» (1998) и «елка» (2001), представляющие современное поколение ка-ва-фильтров. Их отличительные черты - чрескожная имплантация в нижнюю полую вену, простота и бе­зопасность установки, размер имплантационного устройства 9-Ю F, надежность. Два последних филь­тра - съемные, т.е. могут быть удалены по определен­ным показаниям. Это чрезвычайно важно, так как длительное пребывание фильтра в организме чрева­то серьезными осложнениями. Следует отметить, что первую в России модель временного кава-фильтра разработали В.Б.Гервазиев, В.О.Булыгин, ААКарпен-

сердечно-сосудистая хирургия

ко (1990). В последние годы применение кава-филь-тров находит применение во многих больничных учреждениях России (Б.Е.Белозеров, В.А.Иванов, В.И.Касатиков, В.В.Кучеров, М.В.Малюков и др.).