Лабораторные исследования

Биохимическое исследование крови – при подозрении на воспалительную этиологию заболевания ведется поиск маркеров воспаления (общий белок, фракции, СРБ), для исключения ревматических болезней исследуется ревматологический комплекс (к указанным параметрам добавляются РФ, сиаловая проба, серомукоид + титр АСЛ-О, LE-клетки - кровь из вены берут одномоментно). При подозрении на патологию почек исследуют почечный комплекс (мочевину, креатинин, электролиты), выполняется проба Реберга (взятие крови из вены тогда лучше провести после сбора суточной мочи). При абдоминальных болях, подозрении на патологию органов брюшной полости, приеме токсичных препаратов исследуют печеночный комплекс (мочевина, трансаминазы, билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, холестерин, тимоловая проба), амилазу крови (оценка экзокринной функции поджелудочной железы). При анемии показано исследование сывороточного железа, при возможных нарушениях липидного обмена – исследование липидов крови (холестерин и его фракции, триглицериды, β-липопротеиды). При подозрении на опухолевую природу болезни – ЛДГ, онкомаркеры (α-фетопротеин и др.). При миалгиях показано исследование КФК (креатинфосфокиназы). Студент должен согласовать с зав.отделением состав предполагаемого биохимического анализа крови и необходимость его выполнения в первый день госпитализации.

После плана лабораторных исследований составляется план инструментального обследования ребенка (УЗИ, рентгенологические исследования, ФЭГДС и т.п.) – срочность и необходимость этих обследований нужно согласовать с зав.отделением.

Затем в листе назначений расписываются консультации узких специалистов (по показаниям) – консультация ЛОР-врача, окулиста (в листе назначений перед осмотром глазного дна необходимо указать необходимость закапывания в глазную щель 1% тропикамида или атропина), невролога и т.д. При этом в тексте истории болезни (после оформления предварительного диагноза) пишутся просьбы узким специалистам и в диагностические кабинеты и отделения с обоснованием необходимости данных обследований. Например:

В кабинет функциональной диагностики

Прошу выполнить ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭКГ+ВЭМ ребенку с МАРС, синусовой брадиаритмией.

Подпись студента (врача)

В рентгеновский кабинет

Прошу выполнить рентгенограмму сердца в трех проекциях ребенку с ВПС

Подпись студента (обязательно заверить подписью врача)

Вкабинет УЗИ

Прошу выполнить УЗИ органов брюшной полости, надпочечников, почек (+в положении стоя)

ребенку с артериальной гипертензией.

ЛОР-врачу

Прошу исключить очаги хронической инфекции, вазопатию носовой перегородки ребенку с носовыми кровотечениями, ВПС.

Подпись студента (врача)

Окулисту

Прошу осмотреть глазное дно ребенку с артериальной гипертензией, гипертензивно-гидроцефальным синдромом.

Подпись студента (врача)

Окулисту

Прошу осмотреть глазные среды (осмотр со щелевой лампой) и глазное дно ребенку с ЮРА.

Подпись студента (врача)

Неврологу

Прошу проконсультировать девочку с артериальной гипертензией, обмороками, гипертензивно-гидроцефальным синдромом в анамнезе.

Подпись студента (врача)

В листе назначений расписывается предварительный план лечения– лекарственная терапия согласовывается с зав.отделением, кроме названия лекарственного препарата указывается его форма выпуска, дозировка и кратность приема, особенности приема (до, после или во время приема пищи). Фиксируется дата назначения препарата (как и даты всех обследований). В лист назначений вписывают консультацию физиотерапевта (он назначит физиолечение), ЛФК, массаж (по показаниям – указать методику и зону массажа, например «массаж воротниковой зоны при артериальной гипертензии»).

Лист назначений подписывается студентом и зав.отделением (врачом).

Оформленная история болезнипроверяется заведующим отделением, подписывается, передается медицинской сестре на пост.

При последующем ведении истории болезнистудент пишет дневники, в которых отражает динамику симптомов и синдромов, приводит интерпретацию анализов и данных инструментального обследования. Совместно с лечащим врачом проводится коррекция плана обследования и тактики лечения. На третий день госпитализации по возможностинеобходимо отразить в дневнике истории болезни обоснование окончательного диагноза (сделать это нужно не позднее конца первой недели пребывания больного в стационаре). Диагноз основного заболевания расписывается согласно современной классификации, обосновывается каждое слово диагноза. Например, у больного с бронхиальной астмой требуется обоснование наличия самого заболевания (бронхиальной астмы), формы (атопическая), тяжести болезни, варианта течения, периода заболевания. Перечисляется (без подробного обоснования) сопутствующая патология.

Эпикриз.

На десятый день госпитализации, затем один раз в 7-10 дней пишут этапный эпикриз, а после выписки из стационара – выписной эпикриз(рекомендации в последнем согласовывается с зав.отделением). История болезни передается в архив на хранение в течение 25 лет. Сведения о заболевании, его течении, результатах обследования, лечения лечащий врач направляет участковому врачу в виде выписки из истории болезни стационарного больного.

Внимание! Эпикриз пишется по плану сплошным текстом (не по пунктам), так, чтобы при его прочтении складывалось полное впечатление об истории заболевания, обоснованности диагноза и выбранной тактики терапии, особенностях течения болезни.

План написания эпикриза:

1. Ф.И.О., возраст больного;

2. дата госпитализации;

3. причина госпитализации, диагноз при направлении;

4. жалобы и основные клинические данные на момент поступления (желательно в виде синдромов);

5. посиндромно приводят результаты лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающие клинический диагноз и исключающие другую патологию. Например: выявлены признаки бронхиальной обструкции (и далее указывают результаты рентгенологического и других функциональных методов обследования - ФВД, пикфлоуметрии); признаки анемического синдрома: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,4 Т/л, что соответствует легкой степени тяжести анемии. Результаты дополнительных методов обследования в полном объеме указывают не в эпикризе, а в выписке из истории болезни.

6. клинический диагноз с обоснованием;

7. проведенное лечение с указанием цели (см. раздел «лечение»), доз, путей введения лекарственных средств и длительности курса лечения;

8. динамика состояния больного: в чем проявилось улучшение в состоянии, с чем связано ухудшение;

9. особенности течения болезни у данного пациента;

10. состояние в день выписки;

11. рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации больного (при написании этапного эпикриза – рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению в стационаре), диспансерному наблюдению в поликлинике.

Пример оформления выписки из истории болезни.

ОГУЗ «Ив ОКБ»

Детское кардиоревматологическое отделение

Выписка из истории болезни №…

ФИО: Я.П., 13 лет

Дата рождения: 15.01.96.

Домашний адрес: г. Иваново, ул. …

Дата госпитализации: 11.02.09- 27.02.09

Клинический диагноз: Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, синусовая брадикардия.