Патогенез комбинированного ущемления

· его возникновение и клинические проявления складываются из признаков эластического и калового ущемлений.

Особые разновидности ущемления:

Ретроградное (грыжа Майдля) -“обратное” ущемление трёх и более петель тонкой кишки, в виде букв “V” или “W”, причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, в то время как петли, находящиеся в брюшной полости, некротизируются.

Пристеночное (грыжа Рихтера) -ущемляется противобрыжеечный край кишечной стенки. Чаще всего такой вид ущемления наблюдается при бедренных, паховых, реже пупочных и грыжах белой линии живота.

Мнимое или ложное (ущемление Брока)- перитонит различного, не связанного с ущемлением грыжи, генеза, а так же асцит могут симулировать ущемление грыжи вследствие заполнения грыжевого мешка вправимой или невправимой грыжи экссудатом или транссудатом, сопровождающееся появлением боли, напряжения в области грыжевого мешка.

Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля- патогенез и клиническая картина напоминают пристеночное ущемление (грыжу Рихтера).

Дифференциальный диагноз ущемлённой грыжи:

· невправимая грыжа;

· копростаз;

· острый паховый лимфаденит;

· острый умбилисцит;

· наличие вульгарных воспалительных инфильтратов в местах, соответствующих локализации грыж.

Лечение хирургическое. Ущемленная грыжа – абсолютное показание к экстренной операции. Недопустимо насильственное вправление ущемленных грыж, так как возможны:

· вправление нежизнеспособной кишки;

· мнимое вправление;

· разрыв кишки в грыжевом мешке с последующим развитием перитонит;

· разрыв сосуда и кровотечение в брюшную полость.

Особенности оперативного лечения ущемленных грыж

«Не рассекая ущемляющего кольца, вскрыть грыжевой мешок, удалить выпот, провести ревизию жизнеспособности ущемленного органа!».

Кишка жизнеспособна: розовая или красного цвета, серозная оболочка гладкая блестящая; слегка отечная стенка; пульсация сосудов сохранена; видимая перистальтика на ущемленном участке.

Кишка нежизнеспособна: черно-землистого или черного цвета; стенка отечна с участками субсерозных кровоизлияний; имеется тромбоз крупных сосудов; пульсация мелких сосудов отсутствует; перистальтики нет, и она не восстанавливается; при действии гипертонических растворов она «проваливается».

Варианты операций:

Кишка жизнеспособна – рассекается ущемляющее кольцо, кишка погружается в брюшную полость, производится грыжесечение и пластика грыжевых ворот.

Кишка нежизнеспособна – срединная лапаротомия, внутрибрюшная резекция кишки, отступя проксимально не менее 40 см, и дистально – не менее 15-20 см с анастомозом «бок в бок», допустимо – «конец в конец». Удаление содержимого грыжевого мешка наружу, грыжесечение и пластика грыжевых ворот.

Осложнения при оперативном лечении грыж

А. Интраоперационные

1. Повреждение крупных сосудов, чаще – бедренной вены, реже – артерии при глубоком прошивании пупартовой связки при паховой грыже или рассечение бедренного кольца в латеральном направлении – при бедренной грыже; повреждение запирательной артерии в случаях аномалии ее положения при бедренной грыже (необходимо выделение сосуда на протяжении, наложение сосудистого шва).

2. Ранение мочевого пузыря или кишки – при скользящих, ущемленных, невправимых больших послеоперационных пупочных и рецидивных грыжах (важно своевременно обнаружить и ушить дефект).

3. Повреждение семенного канатика и ранение семявыносящего протока при паховых грыжах.

4. Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов.

Б. Послеоперационные

1. Сердечно-легочная недостаточность у больных, оперированных по поводу больших послеоперационных пупочных и ущемленных грыж без достаточной подготовки.

2. Пневмония.

3. Парез кишечника.

4. Кровотечения в брюшную полость, гематома в зоне операции (недостаточный гемостаз).

5. Воспалительный инфильтрат, обычно связанный с грубым выполнением операции.

6. Нагноение раны – чаще как результат нарушения асептики.

7. Тромбоз мезентериальных сосудов чаще у пожилых людей страдающих атеросклерозом.

8. Тромбозы вен бедер и таза – обусловленные этим эмболии.

9. Отеки мошонки, семенного канатика, атрофия яичка, (фуникулит, эпидидимит, орхит) вследствие травматизации семенного канатика, излишне тугого наложения швов.

10. Невриты и невралгии вследствие захватывания в швы ветвей наружного срамного или бедренного нервов.

11. Ранние, обычно так называемые «ложные» рецидивы вследствие, как правило, нерационального выбора метода пластики и плохого выполнения операции.

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

5.1. Классификация грыж передней брюшной стенки.

5.2. Этиологические факторы грыж передней брюшной стенки.

5.3. Современные виды пластики пахового канала

5.4. Выбор метода и техника выполнения операции в зависимости от вида грыжи.

5.5. Хирургическая тактика ущемлённой грыже.

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:

На занятии студенту необходимо выполнить:

6.1. Сформулировать диагноз и его обосновать.

6.2. При осмотре пациента описать местный статус