Дневник наблюдения больного
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 27.03.13 (3 день после поступления больного в стационар) | На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает небольшое улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку, кашель с желто-зеленой мокротой, слабость. Объективно: общее состояние тяжелое, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожания проводится усиленно в нижних отделах правой грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.. В правой подлопаточной области слышны слабые, единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,9 С. SaO2=86% Стул и диурез со слов пациента в норме. | Постельный режим Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день RP: Prednisoloni 0,06 D.t.d. № 3 S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора. RP: «Lasolvan» 100ml. D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли. |
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 28.03.13 | На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку, слабость. Кашель практически не беспокоит. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожания проводится усиленно в нижних отделах правой грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.. В правой подлопаточной области слышны слабые, единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 76/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,8 С. SaO2=89% Стул и диурез со слов пациента в норме. | Постельный режим Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день RP: Prednisoloni 0,06 D.t.d. № 3 S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора. RP: «Lasolvan» 100ml. D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли. |
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 01.04.13 | На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку, слабость. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=16/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 70/в минуту. АД135/90мм рт.ст..Т тела 36,6 С. SaO2=89% Стул и диурез со слов пациента в норме. | Постельный режим Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли. |
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 02.04.13 | На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.. В правой подлопаточной области слышны слабые, единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,7 С. SaO2=90% Стул и диурез со слов пациента в норме. | Постельный режим Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли. |
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 03.04.13 | На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния.Пациент жалуется на смешанную одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=16/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,7 С. SaO2=90% Стул и диурез со слов пациента в норме. | Постельный режим Диета №15 RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли. |
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 05.04.13 | На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния Пациент жалуется на легкую смешанную одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=16/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,6 С. SaO2=92% . Стул и диурез со слов пациента в норме. В связи с улучшением состояния больной готовится к выписке. | Постельный режим Диета №15 RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли. |
Этапный эпикриз.
Больной Х.Х.Х., 64 лет поступил 23.03.2013 в терапечтическое отделение городской больницы №3 с жалобами (на смешанную одышку в покое и при физической нагрузке, периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета, боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки.
На повышение температуры тела до 38,6 0С, повышенную потливость и озноб, общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость,
снижение работоспособности) и подозрением на обострение ХОБЛ и пневмонию. В результате опроса больного и проведения объективного, инструментального и лабораторных методов исследования был поставлен диагноз:ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза тяжелого обострения, ДН2.
Осложнение основного заболевания: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение. После чего было назначено лечение:
1. Обучение пациентов правилам пользования лекарственными средствами, пикфлоуметрии.
2.Бронходилатирующая терапия:
RP: «Serevent» 0,05
D.S. по 2 вдоха 2 раза в день
RP: «Berodual»
D.S. 2-4 вдоха при приступе
3.Антибактериальная терапия:
RP: Sol.Cefaxoni 1,0
D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день
4.Глюкокортикостероиды:
RP: Prednisoloni 0,06
D.t.d. № 3
S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора.
5. Муколитики:
RP: «Lasolvan» 100ml.
D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день
6.Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.
На фоне проводимого лечения больной отмечает улучшение состояния.
Выписной эпикриз
Больной Х.Х.Х. поступил 25.03.2013 в терапевтическое отделение городской больницы № 3 с подозрением на обострение ХОБЛ и пневмонию. Предъявлял жалобы:
-На смешанную одышку в покое и при физической нагрузке.
-На периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета
-На боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки.
-На повышение температуры тела до 38,6 0С, повышенную потливость и озноб.
-На общую слабость, недомогание;
-На повышенную утомляемость;
-На снижение работоспособности
По результатам проведенных исследований был поставлен диагноз: Основное заболевание: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза тяжелого обострения, ДН2.
Осложнение основного заболевания: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.
После чего было назначено лечение:
Бронходилатирующая терапия:
RP: «Serevent» 0,05
D.S. по 2 вдоха 2 раза в день
RP: «Berodual»
D.S. 2-4 вдоха при приступе
Антибактериальная терапия:
RP: Sol.Cefaxoni 1,0
D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день
Глюкокортикостероиды:
RP: Prednisoloni 0,06
D.t.d. № 3
S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора.
Муколитики:
RP: «Lasolvan» 100ml.
D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день
Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.
Описание состояния (при выписке)
Общее состояние: тяжелое
Сознание: ясное
Положение больной: активное
Телосложение: пропорциональное,
Конституция: нормостеническая
Походка: легкая
Осанка: прямая
Рост 172 см, масса тела 70 кг
Температура тела 36,6.
ИМТ=16.8 (норма)
На фоне проводимого лечения отмечено улучшение состояния, увеличилась толерантность к физ. нагрузке, сатурация 92% в покое. Приступы одышки уредились, тяжесть одышки стала значительно меньше.
Результаты лабораторных исследований:
Клинический анализ крови
Эритроциты – 5,6 х10^12/л
Hb - 160 г/л
Цвет. показатель - 0,87
Лейкоциты – 9 х10^9/л
Эозинофилы - 2
палочкоядерные - 4
сегментоядерные - 69
Лимфоцитов - 14
Моноцитов - 11
CОЭ - 16 мм/ч
Заключение: все показатели в пределах нормы
2. Биохимический анализ крови
Сахар 6,8 ммоль/л
Мочевина 8,1 мкмоль/л
Креатинин 55 мкмоль/л
Холестерин 4,6 мкмоль/л
АЛТ 18 Е/л
АСТ 19 Е/л
Амилаза 64 Е/л
СРБ +
Калий 4,8 ммоль/л
Натрий 141,3 ммоль/л
Фибриноген 4,3 г/л
ПТИ 95%
АПТВ 30 сек
Заключение: все показатели в пределах нормы
3.Анализ мочи
Цвет: соломенно - жёлтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Уд. вес 1020
Лейкоциты: 0-3 в поле зрения
Эритроциты: 0-3 в поле зрения
Эпителий плоский: 2-3 в поле зрения
Белок отрицательный
Сахар отрицательный
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Анализ мокроты.
Цвет - бесцветная, прозрачная, характер - слизистая, консистенция - вязкая, лейкоциты 10-15 в поле зрения, эпителий –1-2, макрофаги 6-8 в поле зрения, КУБ - нет.
Результаты инструментальных исследований:
1.Рентгенография грудной клетки
Заключение: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в двух проекциях удовлетворительного качества нормальной жесткости В легких очаговых и инфильтративных теней не просматривается. Синусы свободные. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не изменены.
2. ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, ЧСС – 72 уд/мин, полная блокада правой ножки пучка Гисса, нагрузка на правое предсердие.
3.Спирография:
Индекс Тиффно=55%
ОФВ1=34%
4. Проба с бронхолитиком:
Прирост ОФВ1 после ингаляции В2-агониста = 5,9 %
5. Пульсоксиметрия – SaО2= 92%
В связи с улучшением и стабилизацией состояния боьной выписан 08.04.2013г с диагнозом: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза ремиссии , ДН2 ст.
Рекомендации:
Больному рекомендовано вакцинопрофилактика в период ремиссии, для устранения фактора провоцирующго болезнь. Остерегаться охлаждения. Постоянно использовать «Serevent» 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут, продолжать принимать беротек, при наличии мокроты «Lasolvan» 100 мл – по 1 чайной ложке 2 раза в день.
Прогноз.
Для жизни: благоприятный.
Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенных рекомендаций.
Для трудоспособности: неблагоприятный - избегать чрезмерной физической нагрузки и переохлаждений.
.
Список используемой литературы
1. Внутренние болезни: учебник: в 2т.; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., исп. И доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005, т.1. – 708 с.:ил
2. Воробьёв А.И., Гребнев А.А. “Пропедевтика внутренних болезней”. Москва, “Медицина”, 1982 г.
3. Кукес В.Г. “Пропедевтика внутренних болезней”. Москва, “Медицина”, 1982 г.
4. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
5. Внутренние болезни: методическое пособие под редакцией профессора д.м.н. Молчанова А.В. 2009г.