Самоконтроль по ситуационным задачам. У больного, поступившего в стационар с тяжелой формой острого панкреатита
№1
У больного, поступившего в стационар с тяжелой формой острого панкреатита, на 5 сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 96 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образование до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные. Анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты - 18x109, эозинофилы.-3, юные - 1, палочкоядерные - 29, сегментоядерные - 52, СОЭ - 48 мм/ч.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша лечебная тактика?
4. Дифференциальная диагностика?
5. Реабилитация и диспансеризация? Эталон ответа.
1. Абсцесс сальниковой сумки.
2. УЗИ органов брюшной полости, КТ (компьютерная томография по возможности).
3. Срочная операция - дренирования сальниковой сумки.
4. Деструктивный холецистит, аппендицит, опухоль желудка, толстой кишки. 5. После выписки из стационара: санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты, режима труда и отдыха. Наблюдение у хирурга в течение года - 1 раз в 3 месяца.
№2
У больного, поступившего в стационар с острым панкреатитом (тяжелое течение), на 14 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 108 в минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты - крови- 20,5х 109.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика лечения?
4. Дифференциальная диагностика?
5. Реабилитация и диспансеризация?
Эталон ответа.
1. Флегмона парапанкреатической забрюшинной клетчатки.
2. УЗИ, диагностическая пункция, КТ.
3. Срочная операция вскрытия и дренирования флегмоны забрюшинного пространства. Нетрудоспособность в течение 20-30 дней с момента выписки из стационара.
4. Абсцесс сальниковой сумки, гнойный пиелонефрит.
5. После выписки из стационара санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты, режима труда и отдыха. После выписки с больничного листа наблюдение у хирурга в течение года.
№3
Больной, 37 лет, доставлен через сутки с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно - укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона. Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2 С, АД - 95/60 мм рт. ст., лейкоциты - 17х109.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование?
4. Дифференциальная диагностика?
5. Реабилитация и диспансеризация? Эталон ответа.
1. Панкреонекроз. Перитонит.
2. УЗИ поджелудочной железы; амилаза крови, диастаза мочи; лапароцентез. 3. Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения. При появлении признаков инфицирования панкреонекроза - лапаротомия. Объем и метод завершения операции зависит от размеров очага поражения железы и характера воспаления брюшины.
4. Острая хирургическая патология органов брюшной полости, осложненная перитонитом.
5. После выписки из стационара, санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты, режима труда и отдыха. После выписки с больничного листа наблюдение хирурга по месту жительства в течение года – 1 раз в 3 месяца.
№4
Больной, 38 лет, поступил экстренно. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, многократная рвота, не приносящая облегчения. Приступ развился после приема алкоголя и жирной пищи. При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от боли. Пульс - 100 уд/мин., АД - 100/70 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации напряжение и болезненность в эпигастрии. Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В крови:
лейкоциты - 12,0х109; амилаза - 67 г/л; билирубин - 16,4 мкмоль/л.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?
3. Какую лечебную тактику избрать?
4. Ваш план лечения?
5. Реабилитация и диспансеризация? Эталон ответа.
1. Острый интерстициальный панкреатит.
2. УЗИ, ФГС.
3. Больному показана консервативная терапия. При появлении признаков инфицированного панкреонекроза - операция.
4. Голод, холод, инфузионная терапия (до 3литров), включающая спазмолитики, электролиты, анальгетики, ингибиторы протеаз, антибиотики, цитостатики. Нетрудоспособность в течение 20-30 дней с момента пребывания в стационаре. 5. Наблюдение хирурга по месту жительства, ограничение физ. нагрузки в течение 1 месяца, соблюдение диеты (ограничение жареной, жирной, копченой, острой пищи, алкоголя, кофе).
№5
У больного, 43 лет, злоупотреблявшего алкоголем, ночью появились боли опоясывающего характера в верхней половине живота, многократная рвота, не приносящая облегчения. При поступлении, через 4 часа состояние - средней тяжести. Консервативные мероприятия в течение 8 часов (спазмолитики, инфузионная терапия в объеме 2 -х литров, паранефральная блокада) к улучшению не привели. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Появилось напряжение мышц в подвздошных областях, положительные симптомы раздражения брюшины.
1. Ваш диагноз?
2. Причина прогрессивного ухудшения состояния больного?
3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?
4. Ваш план лечения?
5. Реабилитация и диспансеризация? Эталон ответа.
1. Острый деструктивный панкреатит.
2. Ферментативный перитонит.
3. УЗИ, лапароскопия.
4. Лапароскопический лаваж сальниковой сумки и брюшной полости. Наряду с лапароскопической санацией, проводится комплексная консервативная терапия. 5. После выписки из стационара, санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты, режима труда и отдыха. Наблюдение хирурга по месту жительства в течение года – 1 раз в 3 месяца. 6. Перечень практических умений по изучаемой теме:
1. Составить план лабораторного и инструментального обследования.
2. Собрать набор инструментов для лапароцентеза. 7. Рекомендации по выполнению НИРС.
Для выполнения НИРС нужно использовать литературу за последние 5 лет. НИРС осуществляется по выбору студентов. Используется библиографические источники в библиотеке КрасГМУ, Интернет. Результаты работы докладываются на практическом занятии. Темы: А. Хирургическая тактика при панкреонекрозе.
Б. Методы экстракорпоральной детоксикации при панкреонекрозе.
1. Тема №4: «Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК. Кровотечения, пенетрация, малигнизация.» 2. Форма работы:
– Подготовка к практическим занятиям; – Подготовка материалов по УИРС.