Лечение острого аппендицита

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, аппендэктомия нередко выполняется через лапароскопический доступ.

Прогноз при остром аппендиците

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости - тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

Это воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры.

Выделяют:

Катаральный - червеобразный отросток увеличен, отечен, серозная обоочка тусклая, гиперемирована, содержит жидкий кал со слизью. Гистологически определяют один или несколько очагов гнойного воспаления с дефектом слизистой, поверхностное серозно-гнойное воспаление. Заболевание начинается с появления тупой, давящей, реже схваткообразной боли в эпигастрии или по всему животу без определенной локализации. Через некоторое время боль мигрирует в правый нижний квадрант живота и усиливается, иногда сопровождаясь тошнотой, однократной рвотой. Общее состояние удовлетворительное. В правой подвздошной области определяют незначительное мышечное напряжение и локальную болезненность. Определяются все симптомы, кроме Щеткина-Блюмберга.

Флегмонозный - отросток увеличен в объеме, серозная оболочка темно-бурого цвета с мелкими кровоизлияниями, покрыта фибрином. Есть гнойное содержимое (эмпиема). Гистологически определяется диффузная лейкоцитарная инфильтрация, микроабсцессы в центре лимфоузлов, слизистая местами некротизирована. Характерна интенсивная постоянная боль, которая четко локализуется в правой подвздошной области, часто принимая пульсирующий характер. Больные жалуются на выраженную тошноту, рвота возникает редко, язык обложен. Наблюдают умеренное отставание при дыхании правого нижнего квадранта живота. Здесь же при пальпации обнаруживают кожную гиперестезию и выраженное защитное напряжение мышц брюшной стенки. Глубокая пальпация этой зоны сопровождается значительной болезненностью, отчетливо определяются основные симптомы раздражения брюшины и другие симптомы острого аппендицита. Реакция организма на воспаление не носит системный характер.

Гангренозный - участки некроза черно-зеленого цвета, стенка дряблая, истончена и пропитана кровью. Внутри отростка гнойная жидкость, слои стенки не дифференцируются, слизистая расплавлена. Гистологически определяются все признаки некроза. Происходит гибель чувствительных нервных окончаний, субъективное ощущение боли снижается. На фоне нарастающей интоксикации может появится эйфория и неадекватная самооценка. На фоне тошноты возникает повторная рвота.язык сухой, обложен. Незначительное напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Живот умеренно вздут, перистальтические шумы ослаблены. Симптомы острого живота положительные. Воспаление распространяется на значительную часть брюшины, развивается синдром системного ответа на воспаление, который сигнализирует о появлении перитонита или сепсиса.

Перфоративный – на участках некроза отросток имеет грязно-зеленый цвет, из перфоративного отверстия поступает содержимое. Возникает резчайшая боль в правой подвздошной области, которая становится постоянной и непрерывно нарастает. Умеренная резистентность мышц брюшной стенки сменяется выраженным разлитым напряжением вплоть до «доскообразного живота». Стечнием времени вздутие живота нарастает, перистальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины выявляются на все большей поверхности брюшной стенки. Температура тела значительно повышается, отмечаются гектические взмахи.

Клиника.

Аппендикулярные симптомы:

Симптом Кохера – Волковича – постоянная, жгучая, давящая боль мигрирует из эпигастрия в правый нижний квадрант живота.

Симптом Ситковского – при повороте на левый бок усиление или появление боли справа внизу живота.

Симптом Раздольского – резкая болезненность при сотрясении воспаленной брюшины при перкуссии справа внизу живота.

Блюмберга—Щеткина симптом— после мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины болезненность больше при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Воскресенского симптом — врач, находящийся справа от больного, левой рукой натягивает его рубашку за нижний край (для равномерного скольжения), затем кончики II, III и IV пальцев правой руки устанавливает в подложечной области и во время вдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) ими с умеренным давлением на живот проделывает быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливает руку, не отрывая ее. В момент окончания такого «скольжения» больной отмечает резкое усиление боли.

Симптом Куширенко – усиление или появление боли в правой подвздошной области при резком кашле.

Сиптом Ровсинга - при толчкообразных движениях слева боль появляется справа.

Симптом Бартолье – при пальпации больного на левом боку в правой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности

Симптом Образцова – пальпация правой подвздошной области в момент подъема больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги будет вызывать резкую болезненность.

1. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущ. в пр.

подвзд. обл., может иррадиировать.

Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По хар-ру -

постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочета-

ется со слабым нарушением аппетита, ознобом.

Двухфазные изменения

во времени:

2. Перитонеальный: - интоксикация;

- лицо Гиппократа;

- обложен язык.

живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера).

- напряжены мышцы;

- пальпаторная боль;

- притупление в отлогих местах;

- ослабление перистатики ("гробовая тишина").

+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.

3. Воспалительный:

- температура (39 , 38 , 37 )

- лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ.

4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.

ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.

ДС - дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного края

ограничена, крепитирующие хрипы.

НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.

МВС - белок, эритроциты, циллиндры.

Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.

Признаки поражения поджелудочной железы - увел. диастазы.

+ пальцевое исследование прямой кишки.

Порядок появления симптомов: боль, анорексия, тошнота и рвота, локальная болезненность и защитное напряжение мышц, повышение температуры, лейкоцитоз.

Зависит от:

1. расположения Ч.О.: справа - слева;

сверху - снизу;

забрюшинно.

2. длительности заболевания: вначале не все симптомы, позже -

перитонит, др. осложнения.

3. от течения: стабильное с затиханием, прогрессирующее, ослож-

ненное.

4. от клинической формы о. аппендицита:

1) легкая с разрешением; 5) с нагноившемся инфильтратом;

2) легкая, затянувшаяся; 6) септическая;

3) быстропрогрессирующая; 7) атипичная;

4) с инфильтратом; 8) с перитонитом.

У детей: - редко до 2 лет;

- слабые пластические свойства брюшины;

- маленький сальник;

- трудно обследовать;

- преобладают общие симптомы;

- часто токсические формы;

- трудно дифференцировать от пневмонии;

- выбор обезболивания.

У беременных: - изменяется положение Ч.О.;

- трудно определить напряжение мышц;

- есть условия для перитонита;

- труден диагноз в родах;

- можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;

- после операции возможен выкидыш.

У стариков: - дряблость мышц;

- смазаны все симптомы;

- чаще деструкции;

- трудно отличить апп. инфильтрат от рака слепой

кишки;

- после операции чаще наблюдается осложнения в лег-

ких, сердце, сосудах.

Возможно проведение рентгенологического исследования, УЗИ и лапароскопии.

Дифференциальная диагностика.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигастральной области, «доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки.

Острая кишечная непроходимость – боль сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, признаков раздражения брюшины нет. При рентгенологическом обследовании характерны «чаши Клойбера» (в петлях кишечника уровень жидкости).

Нарушенная трубная беременность – острая схваткообразная боль внизу живота, иррадиирующая в надплечье, поясницу, прямую кишку. Боль после задержки менструации, сопровождающаяся внутренним кровотечением (общая слабость, головокружение, кратковременный обморок, бледность, частый мягкий пульс). Практически полностью отсутствует мышечная защита (живот мягкий). Больные предпочитают сидеть.

Перекруты и разрывы больших кист яичников – протекают как внематочная беременность.

Острый холецистит – при нарушении диеты появляется острая боль в эпигастрии, перемещающаяся в правое подреберье. Зона боли соответствует проекции дна желчного пузыря.

Острый панкреатит - иррадиация боли в спину, опоясывающая больного.живот мягкий болезненный в эпигастрии.

Острый аднексит (воспаление придатков матки) – боль внизу живота, иррадиирует в поясницу, промежность, обильные слизисто-гнойные выделения из влагалища.

Острый мезентеральный лимфаденит – приступ боли в правой подвздошной области с распространением в околопупочную область. Мышечное напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Правосторонняя почечная колика – острая боль справа в поясничной области. Нет локальной болезненности в животе, нет симптомов раздражения брюшины.

Псевдоаппендикулярная форма иерсиниоза – начинается с выраженного синдрома интоксикации. Боль в животе без четкой локализации, затем концетрирующаяся в правой подвздошной области, здесь выраженная локальная болезненность.

Печеночная порфирия – развивается интенсивная схваткообразная боль в животе, локализованная или генерализованная. Нет выраженных симптомов раздражения брюшины, локальная болезненность при пальпации незначительна.

Правосторонний базальный плеврит и пневмония – у детей младшего возраста.

Абдоминальный синдром при сахарном диабете – важное значение имеет анамнез (жажда, общая слабость, полиурия).

Геморрагический васкулит – боль в животе схваткообразная, без определенной локализации. Брюшная стенка мягкая, хорошо пальпируется.

Инфаркт миокарда – напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, нет симптомов раздражения брюшины.

Хирургическая тактика:

При плотном инфильтрате – консервативное лечение, холод, антибиотики широкого спектра действия, аппендэктомия через 2 месяца.

Хирургическое лечение – лапароскопическая операция, открытая (разрез Волковича-Дьяконова косой в правой подвздошной области, под плавки поепречный косметический разрез, параректальный справа, при перитоните срединный)

Особенности операции: наркоз спинальный или эпидуральный, если есть выпот дренирование, тампонирование при плохом гемостазе, ненадежно ужитой культе и неполной санации.

Раздел 2 вопрос