Факторы риска возникновения и развития ХОЗАНК
Прежде чем говорить о патогенезе ХОЗАНК, целесообразно остановиться на факторах риска, особенно при атеросклеротическом поражении сосудов. Это важно, поскольку их целенаправленное выявление и своевременное устранение может оказать существенное влияние на повышение эффективности проводимого лечения. Концепция факторов риска сегодня является основой как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Главная их особенность заключается в том, что они, как правило, усиливают действие друг друга. Из этого вытекает необходимость комплексного воздействия на все факторы риска, коррекция которых принципиально возможна.
сердечно-сосудистая хирургия
Основными и наиболее известными факторами риска являются возраст, курение, недостаточная физическая активность, нерациональное питание, артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия. Считается, что сахарный диабет типа 2 эквивалентен клинически явной ИБС. Это определяет включение данных пациентов в группу высокого'риска. Особенно неблагоприятно сочетание диабета с ИБС. Роль нарушений липидного обмена, прежде всего повышения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижения альфа-холестерина, также хорошо известна.
Крайне неблагоприятно влияние курения, приводящего к:
1) увеличению концентрации свободных жирных
кислот и снижению уровня липопротеидов высокой
плотности;
2) повышению атерогенности ЛПНП за счет их
окислительной модификации;
3) токсическому действию на эндотелий, сопровож
дающемуся снижением синтеза простациклина и уве
личением тромбоксана А2;
4) пролиферации гладкомышечных клеток и увели
чению синтеза соединительной ткани в сосудистой
стенке;
5) снижению фибринолитической активности кро
ви, повышению уровня фибриногена;
6) повышению уровня карбоксигемоглобина и ухуд
шению кислородного обмена;
7) повышению агрегации тромбоцитов и снижению
эффективности антитромбоцитарных препаратов;
8) усугублению имеющегося дефицита витамина С,
что в сочетании с неблагоприятными экологически
ми факторами отрицательно влияет на механизмы
иммунной защиты.
Выделяют две фазы атерогенеза.На первом этапе формируется «стабильная» атеросклеротическая бляшка, которая суживает просвет сосуда и нарушает, таким образом, кровоток, приводя к недостаточности артериального кровообращения. На втором этапе происходит «дестабилизация» бляшки, которая становится склонной к разрыву. Ее повреждение приводит к формированию тромба и развитию острых сосудистых событий - инфаркту миокарда или инсульту, а также критической ишемии конечностей. При этом роль основных факторов риска может быть различной. Например, гиперхолестеринемия и курение способствуют не только образованию бляшки, но и ее разрыву, в то время как повышение АД имеет, по-видимому, большее значение для развития стабильных бляшек.
Существует еще много других факторов, способствующих развитию атеросклероза и его осложнений. Некоторые из них лишь сопутствуют основным факторам риска, то есть не являются независимыми. Большой интерес вызывает изучение маркеров повышенного риска атеросклероза (помимо нарушений липидного обмена). Воздействие на эти «новые» факторы риска не всегда возможно и его польза еще не доказана.
Наряду с детальным анализом различных параметров липидного обмена обнаружено влияние на развитие атеросклеротического процесса гомоцистеи-немии.Повышение гомоцистеина в плазме на 5 мкмоль/л приводит к такому же повышению риска атеросклероза, как увеличение уровня холестерина на 20 мг/дл. Выявлена прямая зависимость между вы-
соким уровнем гомоцистеина и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.
Обнаружена положительная связь между сердечнососудистыми заболеваниями и уровнем мочевой кислоты,что вполне сопоставимо с другими метаболическими факторами риска. Повышенные концентрации мочевой кислоты усиливают оксигенацию ЛПНП, способствуют липидной пероксидации и увеличению продукции свободных кислородных радикалов. Оксидантный стресс и повышение оксигенации ЛПНП в стенке артерий способствуют прогрессирова-нию атеросклероза. Особенно сильная связь обнаружена между уровнем мочевой кислоты и гипертригли-церидемией и соответственно с избыточной массой тела. При концентрации мочевой кислоты более 300 мкмоль/л метаболические факторы риска более выражены.
Большое внимание в последние годы привлекают маркеры воспаления,что связано с воспалительной теорией атеросклероза. Полагают, что наличие воспалительных изменений в атеросклеротической бляшке делает ее более уязвимой и повышает риск ее разрыва. Возможными причинами воспаления могут быть инфекционные агенты, в частности Chlamydiapneumoni-ае или цитомегаловирус. Ряд исследований показывают, что хроническая инфекция артериальной стенки может способствовать атерогенезу. Причиной воспаления могут быть и неинфекционные факторы, в том числе окислительный стресс, модифицированные ли-попротеиды и гемодинамические нарушения, вызывающие повреждение эндотелия. Наиболее надежным маркером воспаления считают уровень С-реактивного белка (следует отметить, что он снижается при липи-доснижающей терапии, в частности при использовании статинов).
Особое внимание в настоящее время уделяется тромбогенным факторам риска.К ним относятся: повышенная агрегация тромбоцитов, повышенный уровень фибриногена, фактора VII, ингибитора активатора плазминогена, тканевого активатора плазми-ногена, фактора Виллебранда, протеина С и снижение антитромбина III. Однако широкое определение этих факторов риска в клинической практике мало реально и имеет скорее теоретическое, чем практическое значение. Например, вопрос о профилактическом применении тромбоцитарных дезагрегантов в практической работе решается исключительно на основании клинических данных; при этом, как правило, не учитывается наличие или отсутствие каких-либо лабораторных маркеров повышенного тромбообразования.
По нашим данным, к факторам риска развития ХО-ЗАНК также можно отнести ранее перенесенные заболевания печени и желчевыводящих путей, выполненная в молодом возрасте аппендэктомия или тонзил-лэктомия, а также занятия профессиональным спортом с последующим резким ограничением физических нагрузок
Изложенные факторы риска возникновения и развития ХОЗАНК должны обязательно учитываться в диагностическом алгоритме с целью их выявления и последующего возможного устранения. Патогенетически заболевания периферических артерий могут быть разделены на три группы - атеросклероз (в последующем, по-видимому, будет целесообразно разделить его на «классический», или возрастной вариант, и атеросклероз, развившийся у относительно молодых пациентов, отличающийся
сердечно-сосудистая хирургия
наличием выраженного воспалительного компонента) и макро- и микроваскулиты (облитерирую-щий тромбангиит, неспецифический аортоартери-ит, болезнь Рейно). Отдельно следует рассматривать диабетические микроангиопатии и атеросклероз, развившийся на фоне сахарного диабета (обычно типа 2). Две последние группы заболеваний характеризуются наличием выраженных аутоиммунных процессов, повышением уровня циркулирующих и находящихся в тканях иммунных комплексов, наличием периодов обострения, более часным развитием трофических нарушений и более «злокачественным» течением.
Диагностика ХОЗАНК
Задачами диагностических мероприятий при ХОЗАНК, наряду с выявлением факторов риска, являются:
• дифференцирование болезней сосудов от вто
ричных сосудистых синдромов, сопровождающих
другие, несосудистые заболевания. Иначе говоря,
речь идет о выявлении истинного синдрома пере
межающейся хромоты, характеризующего ту или
иную стадию артериальной недостаточности ниж
них конечностей, от ряда других жалоб, чаще всего
относящихся к неврологическим расстройствам
или проявлениям патологии опорно-двигательного
аппарата (по нашим данным, примерно у 1/3 боль
ных, обратившихся в консультативно диагностичес
кий центр (КДЦ) по поводу заболеваний перифери
ческих сосудов, данный диагноз не был подтверж
ден);
• определение нозологической формы заболева
ния сосудов, в частности дифференцирование об-
литерирующего атеросклероза, неспецифического
аортоартериита, облитерирующего тромбангиита,
диабетической ангиопатии и других, более редко
встречающихся заболеваний сосудов. Следует заме
тить, что это имеет четкую практическую значи
мость, оказывая влияние на выбор лечебной тактики
и прогноз заболевания;
• выяснение локализации окклюзионно-стеноти-
ческого поражения сосудов, что важно прежде всего
для решения вопроса о возможности хирургическо
го лечения и его особенностях (вопрос о необходи
мости операции, наряду с характером поражения
сосудистого русла, решается также с учетом стадии
артериальной недостаточности, тяжести сопутству
ющих заболеваний и эффективности проводимой
консервативной терапии);
• выявление сопутствующих заболеваний - сахар
ного диабета, артериальной гипертензии, ишемиче-
ской болезни сердца и пр. Особенно важно оценить
степень атеросклеротического поражения других
сосудистых регионов, что также может оказать су
щественное влияние на тактику лечения;
• проведение лабораторных исследований, среди
которых наиболее важна оценка состояния липид-
ного обмена. При этом совершенно недостаточно
определять только общий холестерин: необходимо
иметь данные об уровне триглицеридов, липопроте-
идов низкой и высокой плотности с расчетом коэф
фициента атерогенности;
• оценка тяжести артериальной недостаточности.
С этой целью обычно пользуются классификацией
Fontaine-Покровского, основанной на клиничес
ких проявлениях ишемии.