Специализированная ангиохирургическая

Помощь

Тактика хирурга при оказании помощи больным с повреждениями сосудов на специализированном этапе не может быть однотипной. Практика свиде­тельствует о том, что ведущими факторами при выборе метода лечения должны быть состоя­ние больного, степень выраженности ише-мических расстройств, характер ранения со­судов и других анатомических образований конечностей, наличие сопутствующих по­вреждений.

Основными причинами тяжести состояния пост­радавших при ранениях кровеносных сосудов яв­ляются травматический шок, острая массивная кровопотеря и ишемия конечности. Коррекция этих нарушений должна производиться одновре­менно, так как они взаимоотягощают друг друга.

В настоящее время имеются все возможности для выполнения сложных восстановительных опера­ций на сосудах одновременно с проведением про­тивошоковых мероприятий. Все же следует по­мнить, что на фоне шока операция на магистраль­ных сосудах может повлечь за собой тяжелые по­следствия, связанные с поступлением в общий кро­воток продуктов ишемического повреждения тка­ней. Поэтому для решения вопроса о реконструк­тивном вмешательстве в этих случаях необходима строгая и объективная оценка степени ишемии ко­нечности и скорости ее прогрессирования. В связи с этим лечебная тактика на специализированном этапе во всех случаях выбирается индивидуально. Вместе с тем общими требованиями будет решение вопросов о правильности ревизии магистральных сосудов и участии в операции ангиохирурга.

Если рана локализуется в зоне проекции магист­ральных кровеносных сосудов или раневой канал направляется к сосудистому ложу, ранение должно рассматриваться как повреждающее кровеносные сосуды. Ревизия магистральной артерии и вены в подобных ситуациях всегда должна производиться по проекции сосудисто-нервного пучка. Отхожде-ние от этого правила приводит к ненужной, а по­рой и опасной дополнительной травме окружаю­щих тканей, неадекватной ревизии и первичной хирургической обработке раны, возможности воз­никновения различных осложнений.

Результаты восстановительных операций на кро­веносных сосудах во многом зависят от квалифи­кации и подготовки врача, наличия специальных инструментов, поэтому они в большинстве случаев должны быть выполнены ангиохирургом. Особен-

но неукоснительно это требование должно соблю­даться при ранениях сосудов в сложных в топогра-фоанатомическом отношении областях, при соче-танной травме и дефектах кровеносных сосудов, требующих сложной реконструкции. Считаем не­допустимым попытки восстановления кровотока хирургами общего профиля и травматологами без наличия навыков наложения сосудистого шва и специального инструментария.

Ранения кровеносных сосудов, сочетающиеся с повреждениями нервов, костей, внутренних орга­нов и обширной травмой мягких тканей, в настоя­щее время уже не являются абсолютным показани­ем к ампутации конечности. Все шире в процессе первичной хирургической обработки ран при по­добных травмах производятся и восстановитель­ные операции на кровеносных сосудах. Наш мно­голетний опыт показывает, что при сегментарных анатомических разрушениях и травматических от-членениях конечности сохранениеее жизне­способности в равной мере зависит от адек­ватности как артериального, так и венозного кровотока.

Сочетанные повреждения магистральных крове­носных сосудов характеризуются большой слож­ностью и вариабельностью клинических проявле­ний, возможностью более частого развития разно­образных осложнений. Гораздо чаще шок наблю­дается при комбинированной травме. Развитию шокового состояния у больных с повреждениями магистральных артерий и вен могут способство­вать переломы костей таза, грудной клетки, ниж­них конечностей, а также повреждения внутрен­них органов, открытые переломы с обширным размозжением мягких тканей и отрыв конечности. В ряде случаев шок может быть обусловлен и в зна­чительной степени утяжелен массивной кровопо-терей.

По нашему мнению, хирургическая тактика должна быть строго индивидуальной в каждом конкретном случае, что определяется особеннос­тями травмы, состоянием пострадавшего и эффек­тивностью оказываемой помощи. Во всех случаях лечебным и реанимационным мероприятиям должна предшествовать временная остановка кро­вотечения самыми простыми хирургическими приемами. Если попытки временной остановки кровотечения оказываются неэффективными, операция должна быть начата без промедления, а реанимационные мероприятия (прежде всего мас­сивная гемотрансфузия) должны проводиться од­новременно с операцией, а, по показаниям, и по­сле нее. Никакой пострадавший с продолжа­ющимся кровотечением из крупного сосуда, которое невозможно остановить консерва­тивными методами, не является слишком "тяжелым больным" для того, чтобы этим можно было оправдать промедление с хи­рургическим вмешательством.

Потребность в срочности оказания специализи­рованной помощи при ранениях кровеносных со­судов определяется стремлением хирургов полно­ценно восстановить кровоток в дистальных отде­лах конечности, т.е. предупредить развитие острой ишемии (артериальный компонент последствий травмы сосудов) или острого отека тканей (веноз­ный компонент).

сердечно-сосудистая хирургия

Наш клинический опыт подтверждает мнение B.C. Савельева (1978), что время, прошедшее с мо­мента травмы до производства операции, не всегда может быть определяющим фактором в выборе хи­рургической тактики. Вопрос о возможности и це­лесообразности восстановительной операции все­гда должен решаться индивидуально, в зависимос­ти от конкретной ситуации с учетом клинической симптоматики и жизнеспособности мышц. Необ­ходимо, однако, подчеркнуть, что во всех случаях по мере увеличения срока, прошедшего от момента ранения до оказания специализированной помо­щи, прогноз ухудшается. При этом увеличивается опасность возникновения синдрома "включения ишемизированной конечности в кровоток", осо­бенно при сочетанных повреждениях магистраль­ных вен. Затруднение венозного оттока усугубляет нарушения тканевого метаболизма и способствует накоплению токсичных продуктов обмена в конеч­ности с последующим массивным поступлением в общий кровоток при рециркуляции.

При поступлении больных с тяжелой сочетанной травмой сосудов в специализированные ангиохи-рургические или травматологические отделения обследование пострадавших проводится в опреде­ленной последовательности: после тщательного клинического осмотра и изучения механизма трав­мы производится рентгенологическое исследова­ние для определения наличия и расположения инородных тел, характера и степени разрушения кости. После этого с помощью инструментальных методов обследования оценивается состояние кро­вообращения в дистальном сегменте конечности, кислородный режим тканей и степень нарушения жизнеспособности мышц. При необходимости вы­полняется рентгеновазографическое исследова­ние состояния артериального и венозного русла. Для окончательного решения вопроса о возможно­сти производства сберегательного хирургического вмешательства учитываются также сроки ишемии конечности, общее состояние и возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, а при ре­плантации конечности - и настойчивое желание самого пострадавшего сохранить ее.

Оперативное вмешательство, выполняемое все­гда под общим обезболиванием, начинают с реви­зии раны. Во время ревизии уточняется диагноз, оценивается характер и степень повреждений тка­ней и кровеносных сосудов, определяется возмож­ность проведения реконструктивной операции. В тех случаях, когда восстановительная операция на кровеносных сосудах возможна, мобилизуют кон­цы поврежденных артерий и вен и на них наклады­вают сосудистые зажимы. В дальнейшем, в зависи­мости от тяжести и характера повреждения тканей, оперативное вмешательство выполняется по эта­пам.

При открытых сочетанных повреждениях крове­носных сосудов имеется значительная вероятность возникновения инфекционных осложнений в по­слеоперационном периоде. Большое значение в возникновении и течении раневой инфекции име­ют не только общие факторы (состояние защит­ных сил организма, вирулентность микробов), но и ряд местных условий: характер и тяжесть механи­ческого повреждения, степень регионарной ише­мии, глубина проникновения микробов, наличие

некротизированных тканей и др. В процессе хи­рургической обработки раны производится тща­тельное промывание загрязненных тканей, удаля­ются инородные тела, свободно лежащие костные отломки; иссекаются все нежизнеспособные и ушибленные мышцы и подкожная клетчатка, опо­рожняются межмышечные гематомы. Рана обиль­но промывается перекисью водорода, поливалент­ной смесью антибиотиков и антисептиков. Мы все­гда придаем большое значение тщательности это­го этапа оперативного вмешательства, поскольку именно он в первую очередь определяет последую­щий характер течения раневого процесса. Специа­лизированный этап оперативного вмешательства слагается из серии следующих один за другим опе­ративных приемов, направленных на предотвра­щение ишемии конечности, профилактику разви­тия синдрома "включения", восстановление цело­стности костных структур, сшивание кровеносных сосудов, нервных стволов и мягких тканей, а также дренирование раны.

Важным моментом реконструктивной опе­рации является ревизия дистального сосуди­стого руслас целью удаления продолженных тромбов и предотвращения тем самым неблаго­приятного исхода. Оставление тромбов всегда сво­дит на нет эффективность реконструктивной опе­рации, в связи с чем тщательность производства этого этапа является неизменным залогом успеха операции.

Задачей временного протезирования сосудов при оказании пострадавшим специализированной помощи является решение вопроса о целесообраз­ности производства реконструктивной операции, а также облегчение этапов его выполнения.

Показаниями для временного шунтирования со­судов при оказании оперативного вмешательства ангиохирургами являются: а) выраженная ишемия конечности для предотвращения ее позднего включения и возникновения синдрома "водопро­водной трубы"; б) обширные анатомические разру­шения и отрывы конечности, требующие длитель­ной и сложной реконструкции; в) задержка в про­изводстве восстановительной операции на период подготовки специальной аппаратуры (сосудосши-вающих аппаратов, АИК — для проведения перфу­зии конечности, аппарата экстракорпоральной ге-мосорбции и т.д.).

При оказании помощи в случаях тяжелых соче­танных травм и отрывах конечностей ангиохирур-гу приходится решать ряд сложных тактических вопросов, но всегда постоянным является стремле­ние как можно раньше восстановить кровообраще­ние в поврежденном органе. Важным аспектом временного внутрисосудистого протезирования при таких повреждениях является возможность предупреждения у больных синдрома "водопро­водной трубы". При утрате поврежденного сегмен­та конечности жизнеспособности и способности воспринимать доставленную по временному шун­ту кровь она после прохождения через орган со­храняет ярко-алый цвет. Это свидетельствует о не­целесообразности выполнения реконструктивной операции, с чем мы неоднократно сталкивались в своей клинической практике.

Исходя из опыта межобластной сосудистой бри­гады, можно сделать обоснованное заключение,

сердечно-сосудистая хирургия

что операцию, направленную на сохранение ко­нечности при тяжелых повреждениях и ее травма­тических отношениях, целесообразно начинать с первичного восстановления регионарного крово­тока по временным шунтам. Последние должны быть достаточной длины, чтобы обеспечить бес­препятственное выполнение всех последующих этапов реконструктивной операции.

При переломах костей, обширных анатомичес­ких разрушениях и отрывах конечностей большое значение имеет восстановление оси конечности и достижение полной иммобилизации перелома. Хо­рошее и прочное сопоставление отломков, преду­преждает возможность кровотечений вследствие повреждения сосудов костными отломками исклю­чает источник патологической импульсации из зо­ны перелома, способствующей возникновению спазма сосудов конечности; уменьшает опасность гнойных осложнений в ране и улучшает регенера­цию тканей в зоне повреждений. В случаях обшир­ных анатомических разрушений сегмента конеч­ности и ее травматических отчленениях резекция 5-6 см кости позволяет лучше произвести хирур­гическую обработку раны, уменьшить дефект мяг­ких тканей и избежать в ряде случаев диастаза меж­ду концами поврежденных кровеносных сосудов.

Хороший остеосинтез при сочетанных по­вреждениях кровеносных сосудов является задачей первостепенной важности.В связи с тем, что этот этап оперативного вмешательства требует определенного навыка и должен, по воз­можности, осуществляться в короткий срок, счи­таем целесообразным реконструктивные операции при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и костей выполнять двумя бригадами - сосудистых хирургов и травматологов.Наш опыт свидетельствует о том, что остеосинтез перелома всегда должен предше­ствовать восстановлению целостности сосудов, он создает полную неподвижность в месте разруше­ния и обеспечивает благоприятные условия для вы­полнения последующих этапов операции. Мы убе­дились в простоте и надежности интрамедулляр-ной фиксации отломков плоскими титановыми стержнями. Крупные отломки фиксируют болтами из титана или серкляжными швами. Стержни, вве­денные на максимально возможную протяжен­ность отломков кости, создают многоточечную фиксацию, обеспечивая тем самым полную их не­подвижность. Устойчивый остеосинтез перелома позволяет с успехом выполнить тот или иной вид реконструкции на кровеносных сосудах.

Одним из наиболее важных этапов реконструк­тивной операции является восстановление целост­ности поврежденных кровеносных сосудов. Необ­ходимо учитывать, что при ревизии раны не всегда можно точно установить истинные границы по­вреждения структур стенки сосуда, что неизбежно влияет на исход операции: наложение шва на стен­ку травмированной артерии или вены приводит к образованию тромба в области анастомоза. Иссе­чение краев поврежденных сосудов всегда должно производиться до неповрежденной интимы,в большинстве случаев для этого бывает достаточно иссечь концы сосуда, отступ 1 см от границы видимых изменений. Отдаленные резуль­таты операций на кровеносных сосудах во многом

определяются восстановлением кровоснабжения и иннервации стенки артерии и вены в зоне наложе­ния шва или вшивания трансплантата. Учитывая, что это в значительной степени зависит от "скеле-тирования" сосудов в зоне реконструкции, мы ста­раемся мобилизовать поврежденные артерию и ве­ну на возможно меньшем протяжении, не снимая, а лишь смещая с их концов в дистальном и прокси­мальном направлениях адвентицию. По этой же причине при выделении и взятии венозных аутот-рансплантатов стремимся сохранить адвентицию подкожных вен.

При ранениях магистральных сосудов конечнос­тей в их просвете по мере нарастания ишемии до­вольно часто происходит образование продолжен­ных тромбов. Неполное удаление тромботичес-ких масс из периферического и центрально­го концов вены может привести к восходяще­му тромбозу,блокированию более крупной веноз­ной магистрали и, что очень опасно, эмболии ле­гочной артерии. Поэтому после обработки повреж­денных сосудов мы очень тщательно удаляем тром­бы из их просвета выдаиванием, вымыванием, аспи­рацией и с помощью баллонных катетеров. При не­обходимости должны производиться контрольная интраоперационнаяартерио-флебография.

Восстановительные операции на венах при об­ширных разрушениях — одна из важных проблем в современной хирургии повреждений сосудов. Вос­становление магистрального венозного кровотока особенно большое значение приобретает при сег­ментарных анатомических разрушениях и реплан­тации конечности. Выключение из венозного отто­ка при обширных травмах крупных коллатералей, подкожных вен и внутрикостного компонента кро­вообращения при разрушениях костей приводит к тому, что судьба органа после реконструктивной операции зависит от адекватности не только арте­риального, но и магистрального венозного крово­тока. В связи с этим при тяжелых травмах мы стре­мимся к восстановлению целостности не одной, а нескольких поврежденных магистральных вен.

Считаем, что при восстановлении регионарного кровотока в первую очередь должна устраняться окклюзия поврежденной магистральной артерии: включение артериального кровотока приводит к вытеснению кровью воздуха, перфузата, а нередко и мелких тромбов из периферического отрезка ве­ны. После восстановления целостности повреж­денной вены сначала снимается сосудистый зажим и удаляются держалки с периферического ее кон­ца, что также позволяет вытеснить кровью воздух из просвета сосуда.

После реконструкции кровеносных сосудов при­ступаем к обработке и восстановлению целостнос­ти поврежденных нервных стволов. В централь­ный и проксимальный концы нерва эндоневраль-но вводится 2-10 мл 2 % раствора новокаина, после чего они иссекаются лезвием острой бритвы на уровне неповрежденных аксонов. Матовая зернис­тость и "капли кровяной росы" на срезе свидетель­ствуют о жизнеспособности нервного ствола. Шов нерва осуществляется атравматическими иглами 4/0-6/0 за эпиневрий до сближения и легкого со­прикосновения его концов.

Являясь сторонниками первичного шва нерва, мы считаем, что при обширных анатомических

сердечно-сосудистая хирургия

разрушениях сегмента конечности, когда вследст­вие отека и кровоизлияний под эпиневрий бывает трудно определить степень и протяженность по­вреждения его концов, допустимым является нало­жение и первичного отсроченного шва. Для этого периферический и центральный отрезки нервного ствола фиксируются швами за эпиневрий в своем ложе. Сшивание поврежденных нервов выполняет­ся через 3-4 нед при условии хорошего заживле­ния раны, стихания воспалительных явлений и рассасывания кровоизлияний.

После завершения сложного многоэтапного вос­становительного оперативного вмешательства при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и тяжелых травмах конечностей ткани перед восста­новлением их анатомической целостности повтор­но промывают антисептиками и поливалентной смесью антибиотиков. Дополнительно проводится ревизия раны с оценкой состояния жизнеспособ­ности мышечных групп после восстановления ма­гистрального артериального и венозного кровото­ка. По возможности ликвидируются все ее карманы. Дренирование раны является важным эле­ментом первичной хирургической обработ­ки.С целью обеспечения хорошего оттока из раны применяем силиконизированные трубки диамет­ром 3-4 мм, которые проводим через отдельные проколы кожи вблизи раны. Трубки обязательно фиксируются к коже швами, что предотвращает их преждевременное выпадение при перевязках. Си­ликонизированные дренажи в отличие от резино­вых и полихлорвиниловых трубок не тромбируют-ся, и раневое отделяемое оттекает по ним в течение 6-10 дней. Дренаж раны может осуществляться пассивно в марлевую повязку или активно с помо­щью вакуума. Трубки удаляются через 12-14 дней, когда вокруг них создается фиброзный канал, про­должающий при необходимости обеспечивать дренажную функцию.

Важным звеном на завершающем этапе хирургиче­ской обработки раны является восстановление цело­стности фасциальных футляров сосудисто-нервного пучка. Сосудистые влагалища, играющие большую роль в регионарном кровообращении и лимфоотто-ке, препятствуют при сохранении их целостности распространению воспалительного процесса на об­ласть сосудистых анастомозов, предотвращая рубцо-вую их деформацию. Вместе с тем возникновению этих осложнений реконструктивной операции на со­судах может в значительной степени способствовать лимфорея.

Ранения магистральных вен нередко могут сопро­вождаться повреждением идущих в непосредствен­ной близости от них лимфатических коллекторов. Повреждение лимфатических путей возможно также и на операционном столе во время хирургической обработки раны, обнажения и мобилизации магист­ральной вены, взятия трансплантата из большой под­кожной вены бедра для аутовенозной пластики. Лим­форея как следствие ранения лимфатических сосу­дов может оказывать неблагоприятное влияние на те­чение послеоперационного периода, является при­чиной вторичного инфицирования и нагноения ра­ны, развития грубого рубцового процесса в зоне ре­конструкции кровеносных сосудов.

В связи с этим для профилактики повреждения лим-фатичеких путей и лимфореи мы используем мето-

дику дооперационной прижизненной окраски лим­фатических сосудов. Методика прижизненной окрас­ки лимфатических сосудов предупреждает возмож­ность повреждения их во время оперативного вме­шательства, а при случайном их ранении позволяет произвести надежную перевязку или диатермокоагу-ляцию. Кроме того, предварительное окрашивание лимфатических сосудов позволяет при зашивании раны более точно сопоставить их, что способствует уменьшению отека конечности в послеоперацион­ном периоде в более короткие сроки.

В результате применения указанных приемов хи­рургической обработки раны и активного противо-микробного лечения в послеоперационном периоде можно добиться их первичного заживления при раз­мозженных и огнестрельных ранениях. Это особен­но важно для исходов реконструкции венозных ма­гистралей, так как нагноение и заживление ран вто­ричным натяжением являются одной из главных причин тромбоза вены в зоне шва или аутовенозной пластики.

После оперативных вмешательств по поводу соче­танных повреждений кровеносных сосудов у боль­ных нередко наблюдается значительный отек дис-тального отдела конечности, который возникает как следствие постишемического нарушения тканевого метаболизма и повышения проницаемости клеточ­ных мембран. В ряде случаев причиной возникнове­ния отека может быть и неадекватность венозного кровотока и лифоотгока. Отек любого происхожде­ния приводит к сдавлению мягких тканей в костно-фасциальных футлярах и может стать причиной на­рушения регионарного кровообращения и возникно­вения некроза мышц. В таких ситуациях при реконст­руктивных операциях на нижней конечности мы производим подкожную фасциотомию с обязатель­ным вскрытием фасциальных футляров всех мышеч­ных групп. Устраняя сдавление магистральных сосу­дов отечными мышцами, заключенными в плотных фасциальных футлярах, фасциотомия позволяет пре­дупредить развитие ишемического некроза тканей. Изучение исходов оперативных вмешательств у больных с сочетанными повреждениями магист­ральных сосудов свидетельствует о правильности наших тактических подходов при диагностике и лечении этого тяжелого контингента больных. Большая роль в дальнейшем повышении эффек­тивности лечения больных с травмой магистраль­ных сосудов принадлежит отделениям хирургии кровеносных сосудов как организационно-мето­дическим центрам. Все хирурги, оказывающие больным неотложную помощь, должны быть обучены правильному применению времен­ного протезирования и восстановлению со­судов при изолированном повреждении.

Литература

1. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов ВА Хирургическая тактика
при повреждениях кровеносных сосудов. В кн.: Тактика неотлож­
ной хирургии.- Саратов, 1976.- С. 232-5.

2. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. Лечение повреждений ма­
гистральных кровеносных сосудов конечностей.- Саратов,
1979.- 245 с .

3. Князев МД, Белорусов О.С. Об актуальных вопросах хирургиче­
ского лечения ранений и повреждений сосудов. В кн.: Экстренная
хирургия,- М., 1975.- С. 57-62.

4. Корнилов В.А. Достижения и задачи хирургии повреждений со­
судов. Тезисы докладов научной конференции "Операции на со­
судах при травмах".- Л., 1978.- С. 38-9.

сердечно-сосудистая хирургия

5. Миначенко В.К. Экстренная хирургия изолированных и соче-
танных повреждений магистральных сосудов. Автореф. дисс. д-ра
мед. наук.- М, 1983.- 37 с.

6. Петровский Б.В. Наш опыт в экстренной хирургии сосудов. Хи­
рургия, 1975- № 4.- С. 9-17.

7. Покровский А.В. Клиническая ангиология,- М, 1979- 367 с.

8. Проценко Н.В. Специализированная ангиохирургическая по­
мощь при повреждениях и посттравматических заболеваниях
вен. Автореф. дисс. д-ра мед. наук.- М, 1985.- 31с.

9. Савельев B.C. Перспективы развития сосудистой хирургии. В кн.
Вопросы сосудистой хирургии,- М., 1978,- С. 3-7.

Аневризмы восходящего отдела дуги аорты - современный подход к лечению

Ю.В.Белов

П

од аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и бо­лее по сравнению с таковым в неизменен­ном ближайшем отделе.

Классификацияаневризм восходящего отдела

и дуги аорты основывается на их локализации,

форме, причинах образования, строении стенки

аорты.

По локализации аневризмы подразделяются на:

1. Аневризмы корня восходящей аорты, т.е. от фи­
брозного кольца аортального клапана до синоту-
булярного гребня. Как правило, эти аневризмы со­
провождаются аортальной недостаточностью
вследствие расширения фиброзного кольца клапа­
на и расхождения его комиссур (так называемая
аннулоаортальная эктазия).

2. Аневризмы тубулярной части восходящей аор­
ты (от синотубулярного гребня до дуги аорты).
Обычно эти аневризмы не сопровождаются недо­
статочностью клапана аорты вследствие сохране­
ния его опорной соединительнотканной структу­
ры.

3. Аневризмы дуги аорты (от устья брахиоце-
фального ствола до подключичной артерии).

Чаще всего встречаются сочетанные поражения нескольких сегментов аорты: корня и восходящей аорты, восходящей и дуги аорты, корня аорты вмес­те с восходящей и дугой аорты. Аневризматическое расширение всей аорты называется «мегааорта».

По форме аневризмы различных отделов аорты отличаются друг от друга. Для аневризм корня аор­ты характерен грушеподобный вид с максималь­ным диаметром на уровне синусов Вальсальвы. Аневризмы тубулярной части восходящей аорты, как правило, веретенообразные с максимальным расширением в ее среднем отделе.

Аневризмы дуги аорты также веретенообразные, но изолированно встречаются крайне редко, а ча­ще всего имеется продолжение аневризматическо-го расширения корня аорты, восходящего отдела на дугу аорты и даже ниже.

Аневризмы бывают нерасслаивающие и рас­слаивающие.Расслаивающая аневризма образу­ется при надрыве интимы и внутренней эластичес­кой мембраны. Кровь под давлением отслаивает внутреннюю часть стенки аорты, образуя дополни­тельный канал. Нередко наблюдается два и более надрыва внутренней части стенки аорты - входное

и выходные отверстия - фенестрации, между кото­рыми образуется аорта с двумя каналами - истин­ным и ложным. Входное отверстие (проксималь­ная фенестрация) при расслаивающей аневризме чаще всего располагается в восходящей аорте или в месте отхождения левой подключичной артерии. Исходя из этого, расслоения аорты с проксималь­ной фенестрацией в восходящем отделе аорты на­зываются проксимальными, а с проксимальной фе­нестрацией на уровне подключичной артерии или диафрагмы - дистальными. Согласно классифика­ции Де Бейки с нашими дополнениями, первые из них относятся к I и II типам расслоения, а вторые -к III и IV типам.

При I типе расслоение аорты распространяется вплоть до ее бифуркации, а иногда и до бедренных артерий. При II типе оно ограничивается только восходящей аортой. Наибольшее расширение аор­ты при ее расслоении наблюдается в месте нахож­дения проксимальной фенестрации интимы.

Период расслоения аорты может быть острым (до 48 ч), подострым (до 2-4 нед) или хроничес­ким (более 1 мес). В течение острого периода уми­рают до 45% больных.

По причинам образования аневризмы восходя­щего отдела и дуги аорты подразделяются на ате-росклеротические, дегенеративные, посттравмати­ческие, инфекционные. Имеется прямая связь меж­ду этиологией аневризмы и ее локализацией. Анев­ризмы корня аорты, восходящего отдела и дуги в 2/3 случаев развиваются при дегенеративных из­менениях стенки аорты - кистомедионекрозе Эрд-гейма и мукоидной дегенерации аортальной стен­ки при синдроме Марфана. Только у 1/3 больных причиной аневризм этого отдела аорты является атеросклероз и очень редко - сифилитический ме-зоаортит, травма и последствия ранее выполнен­ных хирургических вмешательств на сердце и аор­те.

В зависимости от строения стенки анев­ризмы аорты подразделяют на истинные и ложные. Стенка истинной аневризмы представлена теми же слоями, что и стенка самой аорты. Ложная аневриз­ма представляет собой ограниченную рубцовой тканью полость, сообщающуюся с просветом аор­ты. Посттравматические аневризмы аорты всегда бывают ложными.

сердечно-сосудистая хирургия

Диагностика

Диагностика аневризмы восходящего отдела и дуги аорты основывается на анализе клиники забо­левания, осмотре больного, а также на комплекс­ном применении неинвазивных (рентгенография грудной клетки, трансторакальная и чреспищевод-ная эхокардиоаортография, компьютерно-томо­графическая и магнитно-резонансная ангиогра­фия) и инвазивных (рентгеноконтрастная аорто-графия) методов исследования.

Клиническая картиназаболевания зависит от локализации аневризмы, ее размеров, наличия рас­слоения или разрыва аорты. При небольших анев­ризмах аорты клинических проявлений может не быть, однако у части больных возникают тупые по­стоянные боли, обусловленные растяжением нерв­ных сплетений аорты и давлением аневризмы на окружающие ткани. При аневризмах восходящей аорты больные отмечают боли за грудиной; при аневризмах дуги аорты боли чаще локализуются в груди и иррадиируют в шею, плечо и спину. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то больные жалуются на головные боли, отек лица, одышку. При больших аневризмах дуги и нисходя­щей аорты возникает осиплость голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва; иногда появ­ляется дисфагия, обусловленная сдавлением пище­вода. Нередко больные жалуются на кашель, одыш­ку и удушье, связанные с давлением аневризмати-ческого мешка на трахею и бронхи, наличием вы­пота в плевральной и перикардиальной полостях. Иногда возникает затруднение дыхания, усиливаю­щееся в горизонтальном положении. При вовлече­нии в процесс ветвей дуги аорты могут присоеди­ниться симптомы хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.

При осмотре больных с небольшими аневризма­ми внешние признаки заболевания отсутствуют. При больших аневризмах корня аорты и восходя­щего ее отдела с компрессией верхней полой вены и правых отделов сердца выявляют одутловатость, синюшность лица и шеи, набухание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока. Боль­ные, страдающие синдромом Марфана, в основе которого лежит аномалия развития соединитель­ной ткани, имеют характерный внешний вид: высо­кий рост, непропорционально длинные конечнос­ти и паукообразные пальцы, кифосколиоз, ворон­кообразную грудную клетку; у 50% больных имеет­ся вывих или подвывих хрусталика (рис.1).

У больных с расслоением дуги аорты и брахиоце-фальных артерий наблюдают асимметрию пульса и давления на верхних конечностях. При перкуссии нередко определяется расширение границ сосуди­стого пучка вправо от грудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости аневризматического мешка и дрожанием отслоенной интимы-мембраны. При аневризме, сочетающейся с недостаточностью аор­тального клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушивается диастолический шум.

Острое расслоение аорты характеризуется вне­запным появлением интенсивных болей за груди­ной, иррадиирующих в шею, верхние конечности,

спину, лопатки, сопровождающихся повышением артериального давления и двигательным беспо­койством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному диагнозу инфаркта миокарда. При I и II типах расслаивающих аневризм аорты возможно развитие острой недостаточности аортального клапана с появлением характерного диастоличес-кого шума на аорте, а иногда и коронарной недо­статочности вследствие вовлечения в патологичес­кий процесс венечных артерий. Нарушение крово­тока по брахиоцефальным артериям может приво­дить к неврологическим нарушениям (транзитор-ные ишемические атаки, инсульты) и асимметрии пульса и давления на верхних конечностях. По ме­ре распространения расслоения аорты на нисхо­дящий и брюшной отделы аорты могут появиться симптомы острого нарушения кровотока по висце­ральным ветвям, по артериям спинного мозга (нижний парапарез), а также признаки артериаль­ной недостаточности нижних конечностей. Фина­лом заболевания является разрыв стенки аорты, со­провождающийся массивным кровотечением в плевральную полость или полость перикарда со смертельным исходом. Клиническая картина хро­нического течения заболевания мало чем отлича­ется от таковой при нерасслаивающих аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты.

Рентгенологическим признаком аневриз­мыгрудной аорты является наличие гомогенного образования с ровными четкими контурами, не от­делимого от тени аорты и пульсирующего син­хронно с ней (рис.2).

Трансторакальная эхокардиоаортографиядает возможность выявить аневризмы восходящего отдела и дуги аорты, определить их размеры, нали­чие фенестрации интимы и расслоения аорты, аор­тальной регургитации. Чреспищеводная эхо-

Рис. 1. Вид больной с синдромом Марфана

(после операции Бенталла Де Боно и протезиро­вания дуги аорты).

сердечно-сосудистая хирургия

кардиоаортографияпозволяет еще лучше рас­познать патологию аортального клапана, синусов Вальсальвы, устьев коронарных артерий, тубуляр-ной части восходящей аорты, а главное - диагнос­тировать расслоение аорты с выявлением внутрен­ней мембраны и проксимальной фенестрации.

Компьютерная томография и магнитно-ре­зонансная ангиографияпозволяют определить локализацию и размеры аневризмы, наличие рас­слоения аорты и внутрианевризматического тром­ба, дать характеристику стенки аорты (рис. 3).

Рентгеноконтрастная аортографияпо-преж­нему является «золотым стандартом» в диагностике аневризм аорты. При грудных и особенно расслаи-

вающих аневризмах необходимо выполнять кон­трастирование всей аорты (панаортография) с оп­ределением локализации аневризмы, взаимоотно­шение ее с магистральными ветвями, наличие фе-нестраций и расслоения (рис. 4).